成功处理经皮冠状动脉介入治疗术中冠状动脉穿孔一例

金少峰，何劲松

冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)术中罕见而严重的并发症之一，发生率为0.37% ～0.93%。处理不当短时间内即可引起急性心包填塞 (acute cardiac tamponade，ACT)，导致严重的血流动力学障碍，带来严重后果，甚至死亡。现将我院成功处理PCI术中冠状动脉穿孔1例的临床抢救及经验教训报道如下。

1 病例简介

患者，女，68岁，因“反复心悸胸闷1年，再发加重5d”于2012-05-09入院。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF Q波形成，肌钙蛋白阳性。入院诊断:(1)冠心病，急性下壁心肌梗死，Killip分级1级;(2)高血压2级 (极高危组)。于2012-05-10行冠状动脉造影术示:左前降支中段狭窄50%～60%，左回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉 (RCA)近段完全闭塞，拟开通RCA闭塞。沿6F XBRCA指引导管送0.014″×180cm Field XT导丝顺利至 RCA远端，分别用1.5mm×15mm及2.5mm×20mm球囊以 (8～12)atm×6s对病变进行预扩张，植入 Firebird 3.5mm ×28mm(10atm ×6s) 及 3.5mm ×29mm(10atm×6s)支架2枚。造影示RCA血流好，支架重叠处贴壁不良，使用支架球囊行后扩张 (18atm×4s)，再造影发现造影剂喷射状漏至心包腔，立即将支架球囊以3atm封堵冠状动脉破口，15min后造影示破口仍有造影剂外渗，继续支架球囊低压扩张。患者血压由140/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)降至110/60mmHg，遂用多巴胺、间羟胺等升压，植入3.0mm×16mm带膜支架，植入后患者诉胸闷，心率190次/min，床边心脏超声示心包腔8mm无回声区，急行心包穿刺引流，抽出不凝血液150ml。经指引导管注入体内，造影示冠状动脉破口无造影剂流出，心脏超声示心包腔积液较前明显减少，患者症状缓解，血压、心率平稳。转入重症监护室，术后第1天患者出现烦躁不安，血压降至90/60mmHg，经积极补液血压无明显上升，查床边心脏超声未见明显心包积液征象，且心包引流管未抽出积液，考虑有心包血块堵塞至引流不畅。给予更换心包引流管后抽出暗红色不凝血液100ml，患者症状明显缓解，血压逐渐上升。后患者再次出现上述情况，考虑仍有引流管引流不通畅，术后第2天行心包开窗并置管引流术，术中见心包腔内有血块约20ml，积血约50ml，无明显活动性出血，并于外科术后第5天拔出引流管。术后15d康复出院。本例患者PCI术中发生冠状动脉穿孔的冠脉造影情况见图1。

图1 本例患者的冠脉造影情况Figure 1 The coronary artery lesions of patients

2 讨论

发生冠状动脉穿孔的可能原因: (1)患者为老年女性;(2)冠状动脉长期病变伴弯曲;(3)长支架球囊 (29mm)以高压 (18atm)行后扩张。成功处理经验:(1)一旦发生病情突变，医生、护士应沉着，有条不紊地积极抢救，同时与相关科室取得联系; (2)心脏导管室应常备带膜支架、弹簧栓、灌注球囊等，一旦术中发现冠状动脉穿孔，最好用带膜支架封堵破口，若无带膜支架迅速用手边的球囊长时间低压力扩张封堵冠状动脉破口不失为一种明智之举，为防止急性心包压塞赢取抢救时间;(3)准备好各种急救药品、器械，尤其床旁应配备B超仪，做到有备无患，急性心包积液时，即使心包积液量不是很大，也极有可能导致血压下降，尤其是发生心肌梗死的患者，及时准确地实施心包穿刺可迅速缓解心包压塞症状，稳定血流动力学，同时建议静脉回输心包引流血; (4)当患者病情发生变化时，要积极寻找根本原因，临床判断为主，不宜过度相信超声检查，因为该病重患者卧位使超声判断准确性下降;(5)术后密切观察心包腔引流情况，如引流不畅，应重新更换引流管，必要时外科心包开窗引流。

总之，PCI期间并发ACT常与操作不当有关，应加强防范意识，改进操作技巧，同时ACT的早期识别、果断处理，后期密切观察病情、及时有效处理是成功诊治患者的关键。