托拉塞米注射液联合甘露醇治疗急性脑梗死后脑水肿的临床疗效观察

包晓群，王微微

急性脑梗死时血液循环障碍，过氧化物作用增强，并使颅内的谷氨酸盐过多，从而释放并转化为有毒物质，一方面引起脑内细胞的坏死，凋亡;另一方面梗死周围出现脑水肿，颅内压升高，影响细胞代谢及功能。如果不能有效地降低高颅压，坏死脑细胞增多后，将威胁患者生命。甘露醇是治疗急性脑梗死后脑水肿比较被肯定和广泛应用的渗透性脱水剂，而利尿剂作为高渗性脱水剂有协助治疗作用［1］。托拉塞米注射液 (特苏尼)是新型的袢利尿药，属于吡啶磺酰脲类［2］，其主要机制是抑制远曲小管和髓袢升支粗段的Na-K-2Cl协同转运的载体，从而影响Na+、K+和Cl-的重吸收，使尿中的钠、氯和水的排出增多，从而起到利尿作用［3］，主要治疗水肿性疾病。药物经济学显示，特苏尼通过降低住院率和再住院率而降低总花费。本文对特苏尼联合甘露醇治疗急性脑梗死后脑水肿进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文收集2009年10月—2011年10月吉林大学中日联谊医院及长春市第二医院急性脑梗死后脑水肿患者98例，发病时间3～7d，将其随机分为对照组、治疗A组和治疗B组。对照组30例，其中男18例，女12例;治疗A组36例，其中男20例，女16例;治疗B组32例，其中男20例，女12例，3组患者入组前年龄、性别、既往病史、神经功能评分、脑水肿程度具有可比性。

1.2 治疗方法 治疗组与对照组在常规抗血小板聚集、改善循环及对症治疗的基础上，采用不同脱水剂治疗脑水肿，其中对照组采用甘露醇125ml/12h静脉滴注;在对照组治疗的基础上，治疗A组在甘露醇静脉滴注后6h加用特苏尼20mg，1次/d静脉注射;治疗B组在甘露醇静脉滴注后6h内加用特苏尼20mg，1次/d静脉注射，疗程均为7d。

1.3 疗效评定标准 在治疗前及治疗后7d、治疗后10d对所有患者进行美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)评分，观察神经功能恢复情况。疗效评估根据1995年全国脑血管病疗效统一评定标准，基本痊愈:NIHSS评分减少为90%～100%;显著进步:评分减少为46%～89%;进步:评分减少为18%～45%;无变化:评分减少或增加18%以下;恶化:评分增加达18%以上。治疗前及治疗后7d复查颅脑CT，根据脑水肿分级:无水肿为A级;水肿周围有低密度影为B级;在B级的基础上并有脑室受压为C级;在C级的基础上并可见中线移位为D级。脑水肿分级均由同一名教授及一名主治医师进行确定。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以(±s)比较，多组间比较采用多因素方差分析;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后神经功能评分比较 治疗前3组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后3组患者NIHSS评分比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);治疗A组和治疗B组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 3组治疗前后脑水肿分级比较 治疗前3组患者脑水肿分级比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。治疗后3组患者脑水肿分级比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);治疗A组和治疗B组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 3组患者疗效比较 治疗A组总有效率为88.9%，治疗B组总有效率为80.6%，对照组总有效率为63.3%。3组患者疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);治疗A组和治疗B组疗效比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of NIHSS score in the 3 groups before and after treatment

10d治疗A组组别 例数 治疗前 治疗7d 治疗后36 8.64 ±2.98 5.12 ±2.78 4.03 ±2.70治疗 B 组 32 8.69 ±2.08 6.02 ±2.78 3.99 ±2.70对照组30 8.52 ±2.81 7.14 ±2.10 6.82 ±2.69

表2 3组治疗前后脑水肿分级比较 (例)Table 2 Comparison of brain edema grading in the 3 groups before and after treatment

表3 3组患者疗效比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of efficacy in the 3 groups

3 讨论

急性脑梗死随着脑水肿高峰的到来，患者病情会逐渐加重，因此，对急性脑梗死后脑水肿的治疗，一直是临床研究的重点。目前，临床上主要采用甘露醇+呋塞米+清蛋白联合应用脱水效果最佳［4］，但价格昂贵，很多仅能采用甘露醇进行脑水肿的主要治疗。多次应用甘露醇后，脑组织内会因甘露醇蓄积而加重脑水肿，停药后由于在脑脊液中的清除速度较血液中慢，会引起颅内压较前增高，形成“反跳的现象”［5］。甘露醇对肾脏有损害作用，肾功能不全禁用甘露醇，因此临床中脱水剂的选用仍有不尽如人意之处［6］。

特苏尼早在1993年在欧洲、美国和日本等国家和地区上市［7］，2003年我国食品药品监督管理局批准生产，国外研究表明特苏尼耐受良好，不良反应常为一过性［8］，起效快，1h可达高峰，持续时间约6～8h。有研究发现，特苏尼具有抗氧自由基的作用，可以减轻乙醇诱导的神经损伤而导致的脑水肿，因此，在临床上治疗脑水肿同样具有广泛的使用前景［9］。

本文通过特苏尼联合甘露醇治疗急性脑梗死后脑水肿的研究显示，特苏尼能有效改善神经功能，明显减轻脑水肿。同时，在入组分选时发现，对照组有2例出现电解质紊乱而最终脱落，治疗组无脱落现象，但因例数少未进行统计学分析，但从中可以看出，特苏尼的不良反应发生率较少。本研究也同时对甘露醇与特苏尼在间隔不同时间静脉注射后的疗效进行观察，发现在甘露醇静脉滴注6h内与6h后应用特苏尼疗效差别不大。因本研究的病例有限，对于甘露醇静脉滴注几小时静脉推注特苏尼是最佳时机，需要进一步扩大样本观察不同间隔时间脑水肿及神经功能改善情况。

1 刘娜.甘露醇用于急性脑梗死的临床药学分析 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(1):102.

2 Knauf H，Mutschler E.Clinical pharmaics and pharmacodynamics of torasemide ［J］.Clin Pharmacokinet，1998，34:1.

3 王洪浩，代莉，张丽萍，等.托拉塞米和呋塞米对心功能不全的疗效比较研究 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(10):1412

4 江基尧.甘露醇在颅脑损伤中的规范应用［J］.中华神经外科杂志，2008，24(2):86.

5 刘娜.甘露醇用于急性脑梗死的临床药学分析 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(1):102.

6 邓元央，黄海能，韦桂源，等.β-七叶皂苷钠联合甘露醇治疗重型颅脑损伤的疗效观察［J］.中国全科医学，2012，15(7):2484.

7 Food and Drug Administration.FDA approved drug products［EB/OL］.http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drug satfda/index.cfm.2009-03-07.

8 Kido H，Ohtaki Y.Torasemide(LUPRAC):a review of its pharmacological and clinical profile ［J］.Nippon Yakurigaku Zasshi，2001，118(2):97.

9 Spripathirathan K，Brown J，Neafsey EJ 3rd，et al.Linking binge alcohol induced neurodamage to brain edema and potential aquaporin-4up regulation evidence in rat organotypic brain slice cultures and in vivo［J］.J Neurotrauma，2009，26(2):261-273.