国产氯吡格雷联合曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛合并糖尿病的疗效观察

张友计，张怀金

流行病学调查显示，冠心病人群中糖尿病患者占55%，糖尿病显著增加冠心病患者的致死率和发病率［1］。不稳定型心绞痛 (UA)是指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一类临床综合征［2］，是急性冠状动脉综合征的主要表现形式之一，其发病机制主要由于冠状动脉壁粥样硬化斑块病变、破裂、出血引起血小板聚集和黏附性增加，导致冠状动脉痉挛、血栓形成，造成冠状动脉不同程度的阻塞，从而引起冠状动脉血流骤减，引发严重心血管事件［3］。临床上约有10%的UA可发展为急性心肌梗死，因此，及时有效的治疗对于UA至关重要。其中抗血小板治疗具有重要意义［4］，国产氯吡格雷主要通过抑制二磷酸腺苷 (ADP)介导的凝集途径来抑制血小板聚集，发挥抗栓治疗作用，曲美他嗪通过改善心肌代谢而发挥抗心绞痛作用。本研究旨在观察国产氯吡格雷联合曲美他嗪治疗UA合并糖尿病患者的有效性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年8月—2012年9月在我院住院的UA合并糖尿病患者43例，其中男24例，女19例;年龄45～82岁，平均 (65.5±8.4)岁。(1)入选标准:符合中华医学会心血管病学会制定的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》中UA诊断标准的2型糖尿病患者。(2)排除标准:严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、明显出血倾向、出血性脑卒中、清醒时心率＜60次/min、病窦综合征、收缩压＜90mmHg(1 mmHg=0.133kPa)、主动脉瓣狭窄所致心绞痛者。将其随机分为对照组21例 (男12例，女9例)和治疗组22例 (男13例，女9例)，两组患者年龄、性别、体质量、血脂、血压具有均衡性。

1.2 治疗方法 两组均给予UA合并糖尿病的常规内科治疗(包括硝酸酯类、β-受体阻滞剂、低分子肝素、阿司匹林、辛伐他汀及降糖药物等)。治疗组在以上治疗的基础上，加用国产氯吡格雷 (泰嘉，深圳信立泰药业有限公司生产)75mg，1次/d;曲美他嗪 (万爽力，法国施维雅药厂生产)20mg，3次/d口服。疗程均为12周。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前后心绞痛发作频率、持续时间、发作间隔时间、药物不良反应;心电图ST-T改变。

1.4 疗效判定标准 显效:同等劳累程度下不引起心绞痛，或心绞痛次数或硝酸异山梨酯日含服量减少80%以上，静息心电图缺血性改变恢复正常，次极量平板运动试验转为阴性;有效:心绞痛发作次数或硝酸异山梨酯日含服量减少50% ～80%，心电图缺血性ST段下降，治疗后回升0.5mm以上，但未正常，或主要导联倒置T波变浅达50%以上，或T波由平坦转为直立，或运动耐量上升1级;无效:心绞痛发作次数或硝酸异山梨酯日含服量减少＜50%，心电图未达到上述标准，或进展为急性心肌梗死。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验;等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 对照组总有效率为61.9%，治疗组总有效率为90.9%，两组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组临床症状比较 两组患者心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、硝酸异山梨酯用量比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者心绞痛间隔时间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

2.3 两组心电图疗效比较 对照组总有效率为52.3%，治疗组总有效率为81.7%，两组疗效比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.4 不良反应 观察期间，两组均未出现明显出血、白细胞减少、肝肾功能损害、肌肉酸痛及消化道症状等严重不良反应。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups

表2 两组临床症状比较(±s)Table 2 Comparison of clinical symptom between two groups

表2 两组临床症状比较(±s)Table 2 Comparison of clinical symptom between two groups

注: 与对照组比较，△P＜0.01，▲P ＜0.05，☆P ＞0.05

组别 例数 心绞痛发作次数(次/周)心绞痛持续时间(min)心绞痛间隔时间(d)硝酸异山梨酯用量(mg/d)21 3.09 ± 2.09 5.90 ±4.09 2.64±2.08 2.5 ±1.99治疗组 22 1.59 ± 1.43△ 3.31 ±2.83▲ 3.23±2.69☆ 0.76 ± 0.83对照组△

表3 两组心电图疗效比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of electrocardiogram efficacy between two groups

3 讨论

UA是急性冠脉综合征的一种重要类性，易发展为急性心肌梗死或猝死。其主要发病机制为冠状动脉内不稳定粥样斑块发生斑块破裂、出血、血小板聚集、血栓形成和 (或)内膜损伤诱发冠状动脉痉挛等继发性病理改变［5］，引起冠状动脉不完全阻塞或在狭窄的基础上进一步阻塞加剧，使局部心肌血流量骤减。治疗以抗凝、抗血小板、稳定斑块及血管内皮功能、扩张冠状动脉、改善心肌供血为主，提高心肌细胞对缺血的耐受性，预防血栓形成。

研究表明，国产氯吡格雷 (泰嘉)与氯吡格雷 (波立维)具有相同的活性成分及生物等效性［6］，是高效的抗血小板药物，其主要通过选择性抑制ADP与血小板受体结合及继发ADP介导糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集，还能通过阻断血小板活化途径，抑制释放和表达炎性介质产生抗动脉硬化作用［7］。UA发作时，心肌代谢亦发生重要变化，心肌缺血、缺氧时，心肌的能量代谢主要通过游离脂肪酸的β-氧化途径，产生大量乳酸，致使心肌细胞酸中毒及细胞内Ca2+超负荷，引起心肌不可逆损伤。曲美他嗪为影响心肌代谢的抗心绞痛药物，其通过抑制心肌细胞线粒体内长链3-酮酰辅酶A硫解酶而抑制长链脂肪酸的氧化，并增加葡萄糖氧化限速酶丙酮酸脱氢酶活性，提高心肌葡萄糖的氧化率，增加心肌缺氧时利用氧的效能，减轻细胞内酸中毒、钠和钙蓄积，减轻由自由基引起的细胞损伤，保护线粒体功能和能量代谢，保护心肌细胞收缩功能，从而在细胞及代谢水平发挥抗心肌缺血作用。研究证实，曲美他嗪可通过降低UA患者血清C反应蛋白 (CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)水平而发挥抑制炎症反应及稳定斑块的作用［8］，通过清除氧自由基、抑制脂质过氧化、减轻细胞内酸中毒等机制，改善血管内皮功能［9］。

本研究结果显示，治疗组总有效率90.9%优于对照组的61.9%;治疗组心绞痛发作次数、持续时间、硝酸异山梨酯用量的改善情况均优于对照组，但心绞痛发作间隔时间无显著差异;两组治疗过程中均未出现严重不良反应。

综上所述，国产氯吡格雷联合曲美他嗪治疗UA伴糖尿病可以显著提高临床疗效，且不良反应少，安全性较高，值得临床推广应用。但由于受样本量的限制，本研究结论尚需进一步大样本试验加以验证。

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