规律尿激酶封管用于血液透析永久性双腔导管疗效评价

廖松清

（成都市第六人民医院，四川 成都610051）

血液透析是慢性肾衰竭患者的最重要治疗手段之一。深静脉留置双腔导管是血液透析患者的临时性血管通路［1］，目前在慢性肾衰竭尿毒症期病人中广泛应用，其中，在美国使用永久性双腔导管的血液透析病人已占14.0%～17.5%［2］。因此，避免导管堵塞、保证血液透析通路畅通是保证维持性血液透析患者安全、有效的重要前提之一，而其中封管液的选择和正确使用非常重要。本课题采用随机对照的研究方法，比较尿激酶、肝素尿激酶混合液和肝素在永久性双腔导管封管中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择使用永久性双腔导管、透析超过3个月的血液透析患者27例，其中，女性14例，男性13例，年龄45岁～82岁，平均57.3岁。原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病10例，高血压肾硬化5例，多囊肾3例。27例血透患者每周透析3次，每次4h，均采用右侧颈内静脉入口，使用美国ARROW公司提供的带涤纶环永久性双腔血透导管。导管留置时间9～39m，平均21.5m。

27例患者按病历号随机分为尿激酶组（9例）、肝素组（9例）、尿激酶肝素混合封管组（9例），三组患者在年龄、性别、病因、置管时间、置管方式等方面差异无显著意义，具有可比性。

1.2 封管方法

每次透析结束后，动脉端立即用生理盐水10ml推注，静脉端生理盐水200ml回血完毕后，用无血迹生理盐水10ml推注静脉端。尿激酶组：尿激酶20000U加入生理盐水稀释（根据动静脉导管实际管径容量），分别向导管动脉和静脉管腔正压注入尿激酶溶液，每毫升含尿激酶5000U，迅速夹管后肝素帽封盖。肝素组：普通肝素钠（12500U·支－1）加入生理盐水稀释（根据动静脉导管实际管径容量），分别向导管动脉和静脉管腔正压注入肝素溶液，每毫升含肝素3125U，迅速夹管后肝素帽封盖。尿激酶肝素混合组：尿激酶20000U和肝素12500U混合稀释（根据动静脉导管实际管径容量），分别向导管动脉和静脉管腔正压注入混合溶液，迅速夹管后肝素帽封盖。三组方法均连续使用6m。

1.3 护理要点

严格无菌操作。留置导管操作需由专业人员进行，所有操作人员必须戴口罩、帽子、手套并消毒双手，操作前均要做好病人、环境以及操作者自身的评估。

在取下肝素帽前，应该严格消毒导管动静脉端表面。并用无菌纱布包裹直至透析结束，禁止用乙醇消毒导管表面。尽量避免留置导管接口开放在空气中，一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管，肝素帽一次性使用。透析室空气定期消毒，操作时避免人员走动。

导管留置位置和病人体位得当可减少导管血流不畅的发生率，可以减少透析过程对导管反复接卸或溶栓处理的干预，这就减少了导管感染的机会。

封管时用10ml的生理盐水将管道里的血液脉冲式加压冲洗干净，再用2ml的注射器精确推注肝素溶液，推注量不得小于或大于管腔内容积。

加强对病人的健康宣教，禁止在导管内输血输液。保持创口干燥，避免牵拉致导管肝素帽或纱布脱落，防止出血、感染、空气栓塞等严重并发症。

1.4 观察项目

观察三组患者血透导管功能情况，包括透析血流量、导管通畅度、更换导管率。观察三组单次抽吸导管不畅例次、动静脉反接发生例次及护理干预情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用频数、百分率表示；两组间计数资料比较采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

经过6个月规律尿激酶封管后，尿激酶组透析血流量、导管通畅度、更换导管率均明显优于肝素组（P＜0.05），与尿激酶肝素混合封管组比较，差异无显著意义（P＞0.05），见表1。尿激酶组单次抽吸导管不畅例次、动静脉反接发生例次及护理干预情况较肝素组明显减少（P＜0.05），较混合组差异无显著意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

永久性双腔导管作为维持性血液透析病人的血管通路早已被临床广泛应用［3］，这无疑为多次经历内瘘手术或人造血管旁路移植失败的病人开辟了一条新的“生命线”。但临床应用中发现，永久导管使用3个月～6个月时容易发生导管相关性血栓形成而堵塞导管［4］，使得血流量不足，严重影响导管功能。

表1 三组患者各项检测指标比较（±sd，n＝9）

表1 三组患者各项检测指标比较（±sd，n＝9）

注：与肝素组相比，＊P＜0.05

组 别 透析血流量（ml·min－1）导管通畅例数（%）因栓塞更换导管（次数）尿激酶组 249.75±13.65＊ 7（77.8）＊ 0＊肝素组 238.75±18.25 2（22.2） 4混合组 255.42±5.88 9（100.0）1

表2 三组单次抽吸导管不畅例次、动静脉反接发生例次及护理干预情况比较（例（%），n＝624）

对于导管相关性血栓形成，国内外大多采用尿激酶溶栓的治疗方法，但尿激酶在封管中的规律应用却少见报道。资料显示，尿激酶肝素混合封管导管堵塞率明显低于单纯肝素封管［5］。尿激酶导管内持续注射，溶栓再通率明显高于尿激酶单次封管。但由此带来的相关出血风险也随之增加［6］。本研究中，我们将尿激酶透析患者规律性封管，结果显示：根据管腔容积在导管的动静脉端分别脉冲式注入尿激酶溶液，使尿激酶逐渐渗透到导管内壁及导管周围凝集的纤维蛋白中，激活纤溶酶原，促使纤维蛋白溶解，使导管再通。尿激酶对新形成的血栓起效快，并能提高血管ADP酶的活性，抑制ADP诱导血小板聚集，达到预防血栓形成的目的［7］。表1显示：经过规律性尿激酶封管治疗，确实可以明显改善导管的功能，减少导管栓塞、感染的机会，从而减少病人的痛苦，节约医疗费用。表2显示，经过规律性尿激酶封管，可减少医护人员上机前因抽吸导管不畅事件及透析过程中流量不畅时需护理干预的例次。从而减轻护理人员的工作量。值得关注的是，尿激酶封管应严格按标注的管腔容积量执行，进人体内的尿激酶理论值微乎其微，同时尿激酶的半衰期较短（15min），24h后作用基本消失，故没有发生出血等并发症［8］。说明经过尿激酶的规律封管可以明显改善导管的功能，减少导管感染的机会，从而减少病人的痛苦。

1 穆选生，徐福民.长期深静脉留置双腔导管在血液透析中的应用［J］.陕西医学杂志，2008，37（8）：1088－1089.

2 Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et a1.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters：Comparison of two treatment strategies［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2151－2155.

3 叶朝阳，付文称，戎殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：231－234.

4 刘东，张赤兵，伦立德，等.定期尿激酶治疗对长期颈内静脉留置导管功能及透析充分性的影响［J］.临床内科杂志，2006，23（11）：777－778.

5 夏娟，马玉英，居建忻，等.肝素尿激酶混合液在血液透析双腔导管封管中的应用口［J］.解放军护理杂志，2005，22（6）：18－19.

6 孟秀云，姜立萍，杨敏，等.尿激酶不同给药方法对隧道导管纤维蛋白鞘的影响［J］.中华护理杂志，2005，40（10）：782－783.

7 张玫，刘航，郭苹，等.规律性尿激酶封管预防血液透析中心静脉导管栓塞的护理研究［J］.护理研究，2008，22（4）：1070－1070.

8 方新.尿激酶在糖尿病肾病患者血液透析中心静脉置管中的应用［J］.中国保健营养：临床医学学刊，2010，19（9）：6－7.