垂体后叶素结合腹腔镜肌瘤假包膜套扎法治疗壁间肌瘤的临床分析

王升科，马海宁，赵福杰

子宫肌瘤为妇科常见良性肿瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic myomectomy，LM)以创伤小、恢复快等优点越来越广泛地应用于临床。但该术式术中出血较多、术后子宫愈合不良等并发症仍时有发生［1］。早期线圈套扎法多应用于浆膜下及外凸型肌壁间子宫肌瘤剔除术［2-3］，垂体后叶素结合腹腔镜下肌瘤假包膜套扎及镜下连续缝合技术在减少术中出血方面具有很高的价值［4］，该法近年来得到广泛应用。本文对采用垂体后叶素结合肌瘤假包膜套扎法及镜下连续缝合技术治疗壁间肌瘤患者的临床资料进行统计、分析，与传统的腹腔镜缝合方法进行对比，探讨该术式的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011 年1 月至2012 年7 月因肌壁间肌瘤于我院行垂体后叶素结合肌瘤假包膜套扎及镜下连续缝合法LM(套扎组)手术患者66例，年龄22 ～49 岁，肌瘤直径4.6 ～9.0 cm，肌瘤位于前壁31 例，后壁12 例，侧壁11 例，宫底12例。该组患者均除外高血压、冠心病等合并症。同期行腹腔镜传统缝合LM(传统组)手术患者50例，年龄23 ～47 岁，肌瘤直径4.4 ～9.5 cm，肌瘤位于前壁19 例，后壁14 例，侧壁8 例，宫底9 例。所有病例术中证实均为子宫肌壁间肌瘤，全部手术均由同一名医生完成。两组一般资料比较差异无统计学意义，P ＜0.05，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 全部手术均在气管插管静脉复合麻醉下完成，采用3 孔腹腔镜操作法。全部手术采用Stryker 1088 或STORZ 腹腔镜手术系统完成。患者取头低臀高15°膀胱截石位，放置举宫器。选择脐上缘作第 1 穿刺点建立气腹(13 mmHg)之后，刺入10 mm troca 置入腹腔镜。于左下腹、下腹正中无血管区置入5 mm troca。具体的穿刺点据肌瘤的大小及部位而定，以方便镜下操作为准。举宫器摆动子宫使肌瘤固定于方便操作的位置，在子宫肌壁与瘤核之间注射20 mL生理盐水稀释的6 U 垂体后叶素，术中严密监测血压变化。采用单极电钩于肌瘤表面行纵行梭形切口，深达瘤核，切口长度约为肌瘤纵行径线的3/4，梭形切口的宽度以方便肌瘤剔除后关闭瘤腔的缝合为宜。采用自制肌瘤剥离钩沿切缘向外剥离肌瘤，待2/3 瘤核已分离脱出瘤腔后，于肌瘤的基底部用1 号微乔线自制的Roeder's 线圈［4］对附着于瘤核表面的假包膜进行套扎。随着套扎线的持续收紧，肌瘤表面的假包膜逐渐向下分离。在机械剥除肌瘤的过程中，线圈保持持续收紧状态，直至在肌瘤残腔表面将假包膜集束套扎，使假包膜血管完全阻断并完整剔除肌瘤。关闭瘤腔采用1号微乔线先连续肌层缝合以缩小残腔，再连续浆肌层缝合致创面完全浆膜化。如肌瘤位于子宫后壁，则采用反针缝合法。左下腹5 mm troca 置换成15 mm troca 后，用电动旋切器将肌瘤逐步切出体外。冲洗盆腔后手术创面涂几丁糖以减少术后粘连。切除标本常规行术中冷冻病理检查。传统组病例除未采用垂体后叶素及假包膜套扎外，其余操作均同于套扎组。

1.3 术后处理 预防性抗感染5 d，6 h 拔除尿管，拔除尿管后鼓励下床活动促进肛门排气，出院前嘱术后(30 ±5)d 门诊复查彩色超声监测瘢痕愈合情况，术后1 年门诊复查，随访内容包括妇科常规内诊、妇科彩色超声等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 进行统计分析，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 两组患者均顺利在腹腔镜下完成手术。套扎组有2 例因术前继发贫血(＜70 g/L)，术中分别输滤白红细胞悬液400、800 mL，其余患者为输血，手术时间为(34.59 ±9.56)min，平均术中出血量为(57.35 ±9.87)mL。传统组有1例因术前继发贫血，术中输滤白红细胞悬液400 mL，手术时间为(37.76 ±13.2)min，平均术中出血量为(210.50 ±14.56)mL。套扎组术中出血量显著少于传统组(P ＜0.01)，见表2。

表2 套扎组和传统组术中、术后及随访情况比较

2.2 术后恢复情况 套扎组66 例患者均恢复良好，术后6 h 拔除尿管，自行排尿时间(8.25 ±1.33)h，下床活动时间(7.75 ±0.67)h，肛门排气时间(12.38 ±4.16)h，术后第5 日出院。传统组50 例患者亦恢复良好，术后6 h 拔除尿管，1 例患者出现不明原因尿潴留，再次留置尿管24 h 后拔除，自行排尿时间(9.05 ±1.53)h，下床活动时间(7.56 ±0.98)h，肛门排气时间(11.88 ±5.31)h，术后第5 日全部出院。两组术后恢复情况比较差异无统计学意义，见表2。

2.3 随访情况 术后无失访，术后1 个月套扎组随访66 例，传统组随访50 例;术后1 年套扎组随访28 例，传统组随访22 例。术后约1 个月患者复查彩超记录子宫瘢痕直径，对比术前彩超计算瘢痕相对肌瘤减小指数［(肌瘤平均直径-瘢痕平均长度)/肌瘤平均直径×100%］［5］，以该值比较术后子宫瘢痕愈合情况。套扎组为73.50% ±3.46%，传统组为64.56% ±4.08%。两组数据显示，套扎组子宫瘢痕愈合情况明显优于传统组(P＜0.001)(见表2)。术后1 年患者复查彩超均未见肌瘤复发，均遵医嘱避孕中。

3 讨论

国外应用腹腔镜治疗子宫肌瘤时间虽然较长，但仍有术中出血较多、术后瘤腔血肿形成、创面出血、继发贫血及远期妊娠子宫破裂等并发症的相关报道。Sizzi 等［1］在一项2 050 例多中心研究中发现，LM 术后并发症中瘤腔血肿形成及创面出血占前2 位(0.48% ～0.68%);Paul 等［6］对1 001例LM 患者资料进行回顾性分析，虽然并发症发生率较Sizzi 等低，但并未提出有效的解决方案。并发症不可避免的原因在于镜下缝合技术对术者的要求很高，而子宫肌瘤通常血供丰富，如不能在缝合时有效控制出血，易出现术中出血多、术野不清晰、缝合不确切等问题，减少并发症发生的关键在于如何确切阻断瘤腔血供并稳固地缝合创面。

本研究中假包膜套扎方法相比目前文献报道有所不同，它并不是直接套扎于肌瘤外浆膜，而是在切开浆膜和肌壁暴露瘤体并上提后，套扎于肌瘤假包膜以阻断肌瘤血供，进而达到止血目的，因此，应用本研究中所述方法处理子宫肌壁间肌瘤无需考虑肌瘤位置及外凸情况，甚至可应用于黏膜下大肌瘤的手术［7］。2011 年赵福杰等［4］首次在国际会议上详细描述了该方法并报道其临床价值。该法优势在于:首先，假包膜的套扎能使走行于假包膜内的营养血管闭合，从而阻断了瘤床的出血，减少术中出血的同时，也使术后瘤腔出血风险降低;其次，假包膜套扎法剔除肌瘤时，使假包膜存留于肌瘤残腔，使瘤腔变浅，局部子宫肌壁厚实，愈合吸收后不至于出现该处肌壁变薄，对于远期妊娠有利;再次，假包膜套扎法又使两侧肌壁的切缘向内牵拉，收束瘤腔，使创面相对缩小，从而十分有利于镜下的缝合。假包膜套扎阻断肌瘤血供后，术者可以在不需频繁止血的情况下从容缝合，使镜下连续缝合更加确切、稳固，有利于创面愈合。

而在暴露假包膜的操作期间，肌壁注射垂体后叶素保证了该阶段出血的控制。Kimura 等［8］在其研究中明确了垂体后叶素在肌瘤剔除术中的作用机制，垂体后叶素是从牛、猪的脑垂体后叶提取的，内含催产素10 U/mL、加压素10 U/mL，垂体后叶素作用于子宫肌层的Via 受体，引起子宫平滑肌的强烈收缩，对未孕子宫有兴奋作用;另外，垂体后叶素在较大剂量时，可收缩血管，特别是收缩毛细血管段小动脉，升高血压，所以冠心病、高血压患者禁用，因此，临床应用过程中应注意是否合并高血压、冠心病。亦有学者在肌瘤剔除术中采用缩宫素减少术中出血，但效果相对较差［9］。本研究中套扎组患者用药后可出现一过性血压升高、脉率增加，在术中麻醉严密监测下并未出现严重并发症，因此，垂体后叶素用于肌瘤剔除术可相对安全地减少术中出血。

本研究中两组患者均未出现明确术后并发症，但研究结果表明，套扎组患者在术中出血量及术后子宫瘢痕愈合方面明显优于传统组。Altgassen 等［10］通过术前术后血红蛋白的差异来反应手术所致失血程度，但本研究中两组均有患者因继发贫血在治疗过程中输血，但通过术中出血量也能反应两组间差异。套扎组中最少术中出血量仅为60 mL，避免了输血，减少输血相关疾病的发生，也避免了医源性贫血的发生。Seinera 等［5］观察54 例LM 术后患者妊娠情况并未出现子宫破裂的情况，但该风险确实存在，目前在对有妊娠要求的患者进行LM 前，均需进行风险告知。本研究术后1 个月随访复查的结果表明，采用肌瘤假包膜套扎结合镜下缝合的方法处理子宫肌壁间肌瘤，相对传统方法在子宫瘢痕愈合方面更快速，能否切实降低子宫破裂这一并发症的发生率，尚需进一步研究。

总之，采用垂体后叶素结合肌瘤假包膜套扎及镜下缝合的方法处理子宫肌壁间肌瘤，在手术时间、并发症及术后恢复方面相比传统方法无明显增加，而掌握该法后可明显减少术中出血量，更加符合微创的原则，且应用本研究所述方法处理子宫肌壁间肌瘤无需考虑外凸情况，应用更广泛。从短期疗效看，子宫瘢痕在术后恢复的速度有明显差异，套扎组较传统组愈合快。因此，采用肌瘤假包膜套扎结合镜下缝合处理子宫肌壁间肌瘤的方法可有效减少术中出血量，术后子宫瘢痕愈合更快，是更加微创、效果更佳的术式选择，具有独特的临床价值。

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