溶栓后择期冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床分析

陈湘勇

（娄底市第三人民医院，湖南 娄底 417500）

溶栓后择期冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床分析

陈湘勇

（娄底市第三人民医院，湖南 娄底 417500）

目的探讨急性心肌梗死（AMI）患者先行急诊溶栓治疗后再择期行冠状动脉介入手术（PCI）的临床效果。方法随机选取我院AMI患者120例分别列入择期组、溶栓组和PCI组，各40例，溶栓组入院后立即给予口服阿司匹林、氯吡格雷、静脉滴注尿激酶和低分子肝素钙；PCI组入院后给予口服阿司匹林和氯吡格雷，并迅速实施动脉造影及经皮冠脉介入手术；择期组入院后行溶栓用药，方法与溶栓组相同，患者病情稳定后择期行PCI手术治疗，方法与PCI组相同。结果择期组患者LVEF明显高于溶栓组和PCI组，ESVI和EDVI明显低于溶栓组和PCI组（P＜0.05），提示择期组患者的心功能改善明显优于对照组。择期组患者不良心脏事件发生率明显低于溶栓组和PCI组，数据经统计学比较具有显著差异（P＜0.05）。结论溶栓后择期行PCI手术治疗AMI患者具有较好的临床疗效，患者预后佳。

溶栓；冠状动脉介入；择期手术；急性心肌梗死

随着老龄化的加剧，心脑血管的临床发病率不断升高，严重威胁着患者生命健康。急性心肌梗死（AMI）属于临床常见心血管疾病，主要由于冠状动脉粥样硬化后斑块出现破裂，造成血管内血栓形成，致患者冠状动脉堵塞，引起心肌供血不足，导致心肌细胞坏死[1]。目前动脉溶栓治疗和急诊行冠状动脉介入手术（PCI）是治疗AMI的主要手段，且两种方法均已经临床验证具有较好的疗效，可改善患者生存率[2]。但急诊行PCI在多数医院尤其是二级医院存在困难，而单纯溶栓治疗血液再灌注近期效果又有待提高。本文探讨了AMI患者先行急诊溶栓治疗再择期行PCI治疗的临床效果，希望为进一步改善患者预后提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取我院2010年1月至2012年6月间AMI患者40例列入择期组，男28例，女12例，年龄52～78岁，平均（63.2±5.6）岁；40例列入溶栓组，男26例，女14例，年龄49～73岁，平均（62.6±5.2）岁；40例列入PCI组，男27例，女13例，年龄50～81岁，平均（65.4± 6.5）岁。纳入标准[3]：①患者心电图检测至少出现相邻两个导联ST段抬高，肢导超出0.1 mV，胸导超出0.2 mV，②心肌酶谱检测CK-MB或肌钙蛋白I超出正常值的2倍以上；③患者出现缺血性胸痛症状，且症状持续时间超出30 min以上；④患者入院时距发病时间在12 h以内；⑤患者无出血倾向、脑卒中病史、活动性出血、严重高血压、2周内创伤性手术史等溶栓禁忌。排除合并有严重肝肾功能衰竭、其它原因所致心功能不全、陈旧性心肌梗死病史患者。三组患者性别、年龄、临床症状、纳入标准等无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

溶栓组于入院检查确诊后立即给予溶栓治疗，包括口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg，静脉滴注尿激酶150 万U，低分子肝素钠钙5000 U，皮下注射，每12h一次，连用5天。PCI组于入院后直接给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg口服，迅速送入导管室行冠状动脉造影，经皮腔行冠状动脉成形及支架术，实现血流再灌注，术后4 h将动脉鞘管拔除，随后1 h给予建立静脉通路，滴注0.9%氯化钠溶液500 mL和肝素12500 U混合液，持续用药24 h，随后4d每日皮下注射低分子肝素钙5000U，每12 h一次。择期组患者入院时先行溶栓治疗，方法与溶栓组相同，等患者病情稳定后7～14d，再择期行PCI手术，PCI手术方法与PCI组相同。

1.3 观察指标

所有患者均随访6个月以上，随访期间记录患者临床不良心脏事件，包括心绞痛、再梗死、心力衰竭、心脏性死亡等。同时检测患者超声心动图及心电图，比较三组患者超声心动图指标：收缩末容积指数（ESVI）、舒张末容积指数（EDVI）和左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均值±标准差表示，组间比较t检验，认为当P＜0.05时具有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声心动图检查结果

三组患者治疗后超声心动图检测结果详见表1，择期组患者LVEF明显高于溶栓组和PCI组，ESVI和EDVI明显低于溶栓组和PCI组（P＜0.05），提示择期组患者的心功能改善明显优于对照组。

表1 三组患者治疗后超声心动图检查指标比较

2.2 不良心脏事件

三组患者随访期间不良心脏事件发生情况详见表2，择期组患者不良心脏事件发生率明显低于溶栓组和PCI组，数据经统计学比较具有显著差异（P＜0.05）。

表2 三组患者随访期间不良心脏事件发生情况比较（例/%）

3 讨 论

AMI发病急，病情进展快，对患者生命健康威胁大，尤其需要早期治疗[4]。尽管溶栓治疗和PCI治疗目前在临床都有应用，且均具有一定的治疗效果，但溶栓治疗疗效相对于PCI差[5]。赵国良等对溶栓治疗和直接PCI治疗的两组患者进行了临床研究，结果显示，溶栓组患者的血管再通率仅为40.6%，而直接行PCI治疗的患者血管再通率可达96.8%，具有显著差异，可见PCI对AMI患者提临床治疗效果更好，预后更佳[6]。

溶栓治疗的优势在于处置速度快，不受手术条件限制，可缩短缺血心肌再灌注的时间，一旦有效可迅速缓解患者病情，促进心肌的血液灌流，改善心肌缺血状态，恢复患者的心肌舒缩功能，改善机体微循环，较适用于急诊治疗。而PCI目前在我国各大医院的急诊科内应用相对受限，有些二级医院无条件开展PCI，除了省级大医院和大的医疗中心外，患者于入院后立即行PCI治疗的案例不多，尤其一些相对偏远的不发达地区，多需要转入大的医疗中心的介入病房实施手术，造成治疗时机的延误，甚至可能因此而加重患者病情，引发不良并发症及影响预后。对此，2010年的ESC的心肌再灌注指南推荐：STEMI患者如不能在首诊后2h内行PCI，则需立即溶栓，然后转运到可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3～24h内行冠状动脉造影及PCI（I类推荐，证据水平为A）。因此，采用溶栓联合PCI治疗一方面可于患者入院时迅速缓解病情，促使患者病情稳定，心肌细胞缺血状态获得初步改善，挽救病人生命后，随后根据患者机体情况在择期实施PCI手术，以最大限度的改善病变冠状动脉血管的灌注量，提高再通率。再灌注的获益程度首先取决于时间，无论采取的方式如何，快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对于减少心肌损伤、改善临床预后是最重要、最有效的，溶栓可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得早期持续再灌注的时间，而PCI可以提高再灌注成功率和持续再通率，弥补溶栓治疗成功率不高及再闭塞率较高的不足。

在本组研究中，先行溶栓治疗再择期PCI治疗的PCI组患者治疗后超声心动图检测各项指标均明显优于PCI组和溶栓组，提示择期治疗对于有效改善AMI患者的心功能具有良好作用。同时，择期组患者随访期间的不良心脏事件发生率明显低于PCI组和溶栓组，提示择期治疗有助于提高AMI患者的预后，在有效保障患者生命安全的基础上，提高生存质量，延长生存时间。目前溶栓后择期PCI治疗AMI患者的临床报道尚少，应进一步研究和探讨择期手术的最优时间窗，以期进一步提高疗效和改善预后。并可就在不同医院间开展溶栓后转运PCI进行研究，让病人在不具备条件的医院先行溶栓，再转入有条件的医院择期PCI。以期达到介入资源的优化和病人预后的最优化。

[1] 薛冰.急性心肌梗死的治疗进展[J].中国实用医药,2010,5(27): 248-250.

[2] 卓建伟.老年急性心肌梗死直接介入治疗与溶栓治疗的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(12):1776-1778.

[3] 董守仁.延迟冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床研究[J].中国实用医刊,2011,38(15):71-72.

[4] 陈卫英,张志广,陈少通,等.静脉溶栓联合冠状介入治疗对急性心肌梗死的临床疗效[J].中国当代医药,2011,18(20):168-170.

[5] 杨晴.急性心肌梗死患者再灌注性心律失常的临床特点分析[J].中国医学创新,2011,8(7):193-194.

[6] 赵国良,李秋菊.急性心肌梗死患者介入与溶栓疗效对比分析[J].济宁医学院学报,2010,33(1):33-35.

R542.2+2

B

1671-8194（2013）16-0243-02