右美托咪定两种给药方式在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果观察

静广建，王耀岐，王 颖，张 莉，王倩倩

(滨州医学院附属医院，山东滨州256603)

腹腔镜手术患者在气腹建立后会发生应激反应，并引起一系列病理生理改变，导致血压、心率等循环指标剧烈波动，严重影响患者的生命安全和术后恢复［1，2］。因此，选用合适的麻醉药物及恰当的给药方式对保障此类患者围术期血流动力学稳定和良好的术后恢复有重要意义。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可抑制交感神经兴奋、维持血流动力学稳定，并有镇静、镇痛、遗忘的作用［3］。2012年2～9月，我们观察了右美托咪定两种给药方式麻醉对腹腔镜手术患者围气腹期血流动力学、不良反应及麻醉复苏的影响，旨在探讨最佳给药方式，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本研究经滨州医学院附属医院伦理委员会批准并经患者签署知情同意书。选择全身麻醉下择期行子宫肌瘤挖除术患者180例，纳入标准:手术时间在2 h之内，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，BMI＜30 kg/m2，育龄女性须妊娠试验阴性。排除标准:肝功能严重障碍，AST或ALT超正常值上限1．5倍，肌酐或尿素氮超正常值上限。将180例患者根据随机数表法分为右美托咪定单次静脉注射组(DS组)、右美托咪定持续静脉泵注组(DC组)和对照组(C组)各60例，三组一般资料具有可比性。

1．2 右美托咪定应用及麻醉方法 三组均无术前用药，患者入手术室后开放外周静脉，左桡动脉穿刺测动脉压，常规监测脑电双频指数(BIS)、ECG、SpO2、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、吸入和呼出七氟烷浓度;补充乳酸林格液10 mL/kg，静脉注射咪达唑仑0．02 mg/kg。麻醉诱导:芬太尼2μg/kg，顺阿曲库铵0．2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。其中 DS组于麻醉诱导前单次静脉注射右美托咪定0．6μg/kg，15 min内缓慢注射;DC组于麻醉诱导前15 min持续泵注右美托咪定0．3μg/(kg·h)至手术结束前20 min。麻醉维持:调整七氟烷浓度使BIS维持在35～45，顺阿曲库铵2μg/(kg·h)维持肌松，切皮前静注芬太尼1μg/kg，术中根据动脉血气分析调整呼吸参数，使动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在35～45 mmHg，避免发生高碳酸血症。

1．3 观察指标 气腹建立之前(T0)及气腹压力达到10～12 mmHg后即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、40 min(T5)分别记录平均动脉压(MAP)、心率(HR);观察停用七氟烷至气管导管拔除时间、定向力恢复时间及患者在麻醉恢复室(PACU)停留时间;观察PACU期间心率增快(HR＞100次/min)、减慢(HR＜45次/min)及恶心、呕吐、寒颤等不良反应发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件进行数据分析。计量数据以¯x±s表示，不同时间点组内和组间比较采用重复测量数据方差分析;计数资料用频数(构成比)表示，以χ2检验或Fisher精确检验比较。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

三组手术时长(＜2 h)、各时间点七氟烷浓度相比均无统计学差异(P均＞0．05)。

2．1 三组血流动力学指标比较 三组各时间点HR、MAP见表1。

表1 三组各时间点HR、MAP比较(¯x±s)

2．2 三组术后不良反应比较 DS组和DC组心动过速、恶心及呕吐发生率均明显低于C组，DS组心动过缓发生率显著低于DC组。详见表2。

2．3 三组拔管时间、定向力恢复时间及PACU停留时间比较 DS组拔管时间明显短于DC组，PACU停留时间明显短于C组。详见表3。

表2 三组术后不良反应发生情况比较

表3 三组拔管时间、定向力恢复时间及PACU停留时间比较(min，¯x ±s)

3 讨论

近年来，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快等优点得以广泛推广。腹腔镜手术常采用全身麻醉，气腹建立后会对机体呼吸、循环功能产生不同程度的干扰，Oshima等［4］报道此类手术建立气腹后会引起患者体内儿茶酚胺、血糖以及PaCO2升高，可引起患者呼吸、循环剧烈波动及相关并发症发生，从而影响手术效果和患者的术后转归。研究发现，在子宫切除术、整形外科、普通外科及开颅手术［5～8］中，应用右美托咪定可减轻气管插管、外科刺激、拔管等引起的心血管反应，但该药物在腹腔镜手术中的应用效果及其给药方式尚不明确。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其α2肾上腺素受体选择性(α2∶α1)为1 620∶1，分布半衰期为6 min，消除半衰期为2 h，并且具有较大的分布容积(1．33 L/kg)和较高的蛋白结合率(94%)［9］，其药物代谢动力学变化属于二室模型。α2肾上腺素受体广泛存在于中枢、外周神经系统及全身各重要脏器，包括脑桥、蓝斑、延髓、脊髓、血管等，右美托咪定与其结合后可发挥抑制交感神经及镇静、镇痛作用。本研究旨在观察右美托咪定两种给药方式用于腹腔镜手术麻醉的效果，并基于相关研究［10，11］设定单次静脉注射剂量 0．6 μg/kg、持续泵注速度为0．3μg/(kg·h);结果显示，与C组比较，DS组和DC组气腹建立后HR、MAP均较稳定，尤以DS组HR稳定性为著。提示妇科腹腔镜手术麻醉中，右美托咪定单次静脉注射给药比持续泵注给药更有助于维持腹腔镜手术患者的HR稳定。可能原因:①右美托咪定可选择性兴奋中枢孤束核突触后α2肾上腺素受体，抑制脊髓前侧角交感神经纤维发放神经冲动，并加强心脏迷走神经反射;还可激动交感神经末梢突触前α2肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素释放，并降低应激反应刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度升高［12，13］，从而发挥抑制应激反应和稳定血流动力学的作用。②本研究手术时间均不超过2 h，右美托咪定血药浓度变化是在一个半衰期内，单次注射时血浆药物浓度可迅速达到峰值、然后缓慢下降，持续泵注时血浆药物浓度缓慢升高，但在2 h内亦无法达到稳态。

右美托咪定最常见的不良反应为心动过缓。Gerlach等［14］研究表明，右美托咪定镇静可诱发心跳骤停，原因可能与患者的基础疾病或者药物过度抑制交感神经甚至抑制心脏窦房结有关;应用右美托咪定者如果心率下降超过基础值30%，则发生严重心动过缓甚至心脏无脉电活动的风险显著增高，临床工作中需注意加强监测。本研究显示，DS组和DC组心动过速、恶心及呕吐发生率均明显低于C组，DS组心动过缓发生率显著低于DC组。提示在本研究剂量下右美托咪定两种给药方式均能减少患者术后心动过速、恶心、呕吐等不良反应发生，且效果并无显著差异;单次静脉注射给药在降低术后心动过缓发生率方面优于持续泵注给药。有报道认为右美托咪定可增加术后患者恶心、呕吐发生率，与本研究结果相反，其机制有待于今后继续探讨。Bajwa等［15］认为右美托咪啶可预防术后寒颤的发生，但本研究三组寒颤发生率无显著差异，可能与腹腔镜手术时间较短、刺激小、体温变化不明显等因素有关。

本研究还显示，DS组拔管时间明显短于DC组、PACU停留时间明显短于C组。提示右美托咪定单次静脉注射给药可显著缩短患者拔管时间及PACU停留时间。

综上所述，妇科腹腔镜手术麻醉前单次静脉注射右美托咪定0．6μg/kg，可显著减轻气腹建立后血流动力学波动及术后恶心、呕吐等不良反应，促进患者术后恢复，且不增加术后心动过缓发生率;但此作用可能会掩盖应激及高碳酸血症的临床表现，临床实际应用中应注意监测动脉血气，避免酸碱失衡及电解质紊乱。

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