套囊内注射生理盐水在氧化亚氮吸入麻醉中的应用

成 浩，江 漩，须 挺

(苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006)

氧化亚氮是一种常用的吸入麻醉药，具有对循环影响小、苏醒快的特点。一些研究发现，氧化亚氮增加普通气管导管套囊内压力［1～4］，可能导致气管黏膜损伤和咽喉痛。2007年1～6月，我们观察了套囊内注射生理盐水在氧化亚氮吸入麻醉中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 50例择期气管内插管全麻手术患者，年龄18～60岁，ASA～Ⅱ级，预计手术时间＞1 h。将患者分为A、S组，每组25例。A组男10例、女15 例，年龄(39．5 ±10．2)岁，体质量(56．6 ±9．8)kg;S组男 11 例、女 14 例，年龄(43．8 ±9．8)岁，体质量(58．2 ±8．4)kg;两组性别、年龄、体质量具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 麻醉及压力监测方法 两组均不给予术前用药，以咪达唑仑1～2 mg、芬太尼4μg/kg、异丙酚2 mg/kg、氯化琥珀酰胆碱1．5～2 mg/kg诱导，明视下经口气管插管。男性选用直径7．5 mm、女性选用直径7．0 mm气管导管，气管导管是肯特尔气管导管。A组气管导管套囊内注射空气，S组注射生理盐水;在注射前尽量抽尽套囊内气体，注射容量以不漏气为准，记录注射容量。术中以维库溴铵维持肌松，芬太尼间断推入，异丙酚持续泵入，66%氧化亚氮和33%氧气混合吸入，Drager Julian Plus麻醉机人工通气。术中监测患者血压、SpO2、心电图，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)在正常范围。套囊的注气端通过三通连接压力换能器，持续监测套囊内压力，每10 min记录1次，观察记录60 min。60 min后套囊内压力增高者将减压到观察前水平。术后随访24 h，记录咽喉痛、声嘶、恶心呕吐发生情况。保留胃管者、精神障碍者、气管插管不顺利者除外。

1．2．2 统计学方法 采用SPSS12．0统计软件。计量数据以¯x±s表示，组间比较用方差分析，组内比较采用t检验;计数数据采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

A组麻醉时间(148．5±14．8)min、套囊内注射容量(7．25 ±1．33)mL，S 组分别为(142．7 ±16．3)min、(7．12 ±1．41)mL，P 均 ＞0．05。吸入氧化亚氮5 min后，A组套囊内压力开始增高，20 min后压力明显增加，60 min后压力几乎增加1倍;S组在观察时段内套囊内压力无明显变化。见表1。A组发生咽喉痛5例、恶心呕吐9例，S组分别为4、7例，P均＞0．05。两组均未发生声嘶现象。

3 讨论

气管导管套囊的重要功能是保证正压通气期间气道密闭、不漏气，防止反流误吸，起到提高通气质量和减少肺部并发症的作用。套囊内压力过高，可导致局部气管黏膜损伤，严重者可导致溃疡，愈合后局部瘢痕形成可能引起气管狭窄。氧化亚氮是临床常用的吸入麻醉药，容易透过聚氯乙烯［2］。临床常用的气管导管套囊是由聚氯乙烯构成，研究所用的气管导管也是普通的聚氯乙烯导管，是高容量低压套囊，对氧化亚氮有很好的通透性。一般情况下，套囊内压力在22 mmHg以下对气管黏膜损伤较小，超过1 h损伤就会产生，主要是压迫气管黏膜毛细血管，导致血流灌注减少所致［5］。所以，我们的观察时间定在1 h内。监测套囊内压力有专门的测压装置，但国内不易买到，而且价格昂贵，广泛推广有困难。压力换能器常用来监测动静脉压力，用压力换能器来监测套囊内压力的变化也是可行的。如果没有压力换能器，使用弹簧压力表也可以进行监测。我们研究发现，A组每10 min套囊内压力增加约5 mmHg，套囊内压力在刚开始的1 h内增加是比较快的，大约增加30 mmHg，增加的原因是氧化亚氮不断渗透到气管导管套囊内。但是，S组套囊内压力没有明显变化，其主要原因氧化亚氮不能渗透到充满生理盐水的套囊内。现在有新型气管导管［1，4］，其套囊可以防止或减少氧化亚氮渗透，但价格昂贵，不能普遍使用。国外还有带有减压阀的新型气管导管，套囊内压力超过设定的压力值会自动释放［6］，但国内目前无此类导管。有研究报道［2，3］，套囊内注入氧化亚氮和氧气的混合气体也能避免套囊内压力的明显增高，但在实际工作中，混合气体的浓度在不同的麻醉阶段经常发生变化，这种方法操作起来有一定困难。我们研究结果表明，套囊内注射生理盐水可以有效防止氧化亚氮麻醉下套囊内压力增高，方法简便易行。除了套囊内注射生理盐水，碱化利多卡因也是较好的注射介质;套囊内注射碱化利多卡因也能减少声音嘶哑、咽痛，且能较好地耐受气管导管［6］。A组随着麻醉时间延长，套囊内压力不断增加，压力在22 mmHg以上，1 h可产生明显气管黏膜损伤［5］。因此，建议在氧化亚氮麻醉中应监测套囊内压力的变化［4］，尤其在长时间的手术中。在不具备监测条件下，建议每隔30 min放气2～3 min，以恢复气管黏膜的血运。

表1 两组气管导管套囊内压力变化比较(n=25，¯x±s)

本研究发现，两组咽喉痛的发生率无明显差异，发生率明显比报道的要低［2，3］。咽喉痛是由多种因素引起的，如套囊内压力、导管的粗细、导管放置的时间、插管是否顺利、润滑油的使用以及有无胃管等。本研究将保留胃管、插管困难者除外，气管导管选择合适的，这可能是咽喉痛较少的部分原因。套囊内压力长时间过高，可引起气管黏膜损伤，导致咽喉痛。本研究观察时间定为1 h，1 h后就把气囊内压力降低到观察前水平;因此，A组套囊内高压维持时间较短，这可能是A组咽喉痛的发生率与S组无明显差异的原因。长时间的高压下是否增加并发症的发生，还有待进一步的探讨。

氧化亚氮麻醉后，恶心呕吐发生率较高。本研究结果与相关报道［8］的发生率类似。氧化亚氮引起呕吐的机制可能包括:作用于中枢性阿片受体，改变中耳压力，兴奋交感神经，扩张胃肠道等。两组恶心呕吐发生率无明显差别，因此，恶心呕吐的发生与套囊压力无关，而与使用氧化亚氮有关。

总之，如果全身麻醉气管插管使用普通气管导管，在氧化亚氮麻醉期间，要注意套囊内压力增高的危险，最好有气囊压力监测。在麻醉期间注意观察套囊内压力的大小，并及时给套囊减压。套囊内注射生理盐水是防止套囊内压力过度增高的有效方法。

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