帕瑞昔布钠超前镇痛在胃肠道肿瘤患者手术中的应用

刘佩蓉，张 瑜，刘 奇，刁 枢

(上海市第七人民医院，上海200137)

胃肠道肿瘤手术创伤大，术后剧烈疼痛将导致机体发生免疫抑制［1，2］;同时，腹部手术患者术后易出现胃肠功能紊乱，影响患者康复。超前镇痛和多模式镇痛是近年提出的新的镇痛观念，帕瑞昔布钠是一种新型的选择性COX-2抑制剂，联合阿片类药物术后镇痛效果确切［3］。2012年1月～2013年6月，我们将帕瑞昔布钠术前用药联合芬太尼自控镇痛(PCA)应用在胃肠道肿瘤手术中，观察细胞免疫功能变化及肠功能恢复情况。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 拟择期在全麻下行胃肠道肿瘤根治术患者60例，男35例、女25例，年龄38～60岁，体质量46～75 kg，身高150～178 cm，ASAⅠ ～Ⅱ级。排除术前化疗或放疗，内分泌和免疫系统疾病，慢性疼痛，非甾体类药物过敏史，围术期输血者，手术时间＞5 h或术中失血＞1 000 mL者。将患者随机均分为P、F组各30例。

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法 不用术前给药，患者进入手术室后监测ECG、BP和SpO2。静注芬太尼3μg/kg、咪达唑仑0．05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和顺式阿曲库铵0．2 mg/kg诱导麻醉。插管后行间歇正压通气(IPPV)，VT 6～8 mL/kg，RR 12～14次/min，维持PETCO235～45 mmHg。术中吸入2% ～3%七氟醚，间断静脉注射芬太尼和顺式阿曲库铵维持麻醉，术中维持BIS值40～60，避免应用皮质激素。

1．2．2 镇痛方法 术前30 min P组静注帕瑞昔布钠40 mg(用生理盐水稀释至2 mL)，F组静注生理盐水2 mL，首剂后12 h重复用药1次。手术结束，即刻连接百特AP-Ⅱ型电子静脉泵。镇痛泵的配置方法:芬太尼20μg/kg+生理盐水稀释至100 mL，持续输注剂量 0．5 mL/h［0．1 μg/(kg·h)］，单项PCA 剂量 2 mL(0．4 μg/kg)，锁定时间15 min，最大剂量4 mL/h［0．8 μg/(kg·h)］。

1．2．3 观察项目 术后2、6、12、24 h，评价静息和翻身时VAS。记录术后12、24 h芬太尼用量。分别于术前、术毕及术后6、24 h抽取外周静脉血2 mL，待血液凝固后离心取血浆，保存于-70℃冰箱待测，采用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群(、、和)。记录手术时间、术中芬太尼用量、术中输液量、出血量及术后肛门首次排气时间，即手术医生切口缝合毕至患者术后首次出现肛门排气的时间。记录不良反应发生情况，如恶心呕吐、头晕、嗜睡、腹胀、呼吸抑制、皮肤瘙痒、过敏反应等。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS15．0统计软件。计量资料以¯x±s表示，组内和组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组手术时间及术中芬太尼用量、输液量、出血量比较 两组手术时间及术中芬太尼用量、输液量、出血量比较，P均＞0．05。见表1。

表1 两组手术时间及术中芬太尼用量、输液量、出血量比较(n=30，¯x ± s)

2．2 两组术后不同时点静息和翻身时VAS比较见表2。

2．3 两组术后12、24 h芬太尼用量比较 P组术后12、24 h 芬太尼用量分别为(5．8 ±0．8)、(10．0 ±1．0)μg/kg，均小于 F 组的(6．9 ±0．9)、(11．2 ±1．0)μg/kg，P 均 ＜0．05。

2．4 两组不同间点T淋巴细胞亚群比较 见表3。

2．5 两组术后首次肛门排气时间比较 P组术后肛门首次排气时间为(70．7±11．2)h，短于F组的(78．7 ±12．1)h，P ＜0．05。

表2 两组术后不同时点静息和翻身时VAS 比较(n=30，¯x ±s)

表3 两组术后不同间点T淋巴细胞亚群比较(n=30，¯x±s)

2．6 两组不良反应比较 P组术后出现恶心呕吐4例、头晕1例、嗜睡0例、腹胀2例，F组分别为6、1、1、4例，P均＞0．05。两组术后镇痛期间均无心律失常、呼吸抑制、皮肤瘙痒、异常出血和过敏反应等不良反应发生。

3 讨论

术后镇痛可以抑制手术和疼痛引起的应激反应，但镇痛药物本身会对免疫系统功能产生直接或间接的影响［4，5］。因此，术后镇痛药物的选择不仅要减轻患者的疼痛感觉，还应有利于调节术后细胞免疫的平衡。

T淋巴细胞是具有多种免疫功能的细胞群体，T淋巴细胞亚群水平可作为检测肿瘤细胞免疫状况及免疫调节水平的标志。手术创伤引起的T淋巴细胞数量的下降以及CD+4/CD+8的降低，可以导致胃肠道肿瘤患者癌细胞的转移和扩散［6］。因此，动态观察T淋巴细胞亚群变化有助于考核疗效和判断预后［7］。

帕瑞昔布钠是全球第一种注射用的选择性COX-2抑制剂，静注后迅速转化为伐地昔布，给药后达峰时间为30 min。COX-2是诱导酶，产生的前列腺素参与炎症反应，在组织损伤部位，不需要疼痛激发前列腺素就能使伤害感受器致敏，增强疼痛在中枢的传导［8］。近年研究显示［9］，COX-2 源性的前列腺素还参与了肿瘤生长、免疫反应抑制以及肿瘤细胞的转移等。帕瑞昔布钠不仅能抑制外周COX-2的表达，而且能透过血脑屏障，抑制中枢COX-2的表达，具有外周和中枢双重优势。我们以往的研究显示，帕瑞昔布钠联合芬太尼PCA可提高术后镇痛质量，减少芬太尼用量［10］。本研究中，帕瑞昔布钠静脉注射时间为术前30 min，12 h后重复1次，尽量使药物发挥较好的效应。本研究结果显示，两组术后各时间点CD+3、

目前，芬太尼是临床上常用的阿片类麻醉镇痛药。研究显示［12］，不同剂量芬太尼(5、10、20 μg/kg)用于食管癌患者术后镇痛，20μg/kg组CD+3、CD+4和NK细胞活性在术后48 h下降更显著，提示芬太尼对机体免疫功能的抑制程度可能随剂量的增加而增强。本研究中，帕瑞昔布钠组术后芬太尼用量的减少以及术后疼痛程度的减轻可能也在一定程度上减轻了免疫抑制［13］。

腹部手术患者术后易出现胃肠功能紊乱，虽然这种紊乱有一定的自限性，但会致患者不适、延长住院时间和增加术后并发症等［1］。本研究结果显示，P组术后肛门首次排气时间短于F组，表明帕瑞昔布钠超前镇痛能促进术后肠功能的恢复。一方面，阿片类药对迷走神经的兴奋作用和对平滑肌的直接作用，可增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力，减弱消化道的推进性肠蠕动;帕瑞昔布钠超前镇痛减少了术后芬太尼的用量，从而减轻了阿片类药对术后胃肠道蠕动功能的抑制作用。另一方面，帕瑞昔布钠超前镇痛可抑制前列腺素的产生。

为尽量保证两组之间具有可比性，本研究术中维持BIS值40～60，排除了手术时间长或出血多的患者，并避免应用皮质激素。当然，本研究也有一定的局限性，术后细胞免疫抑制的减轻能否改善胃肠道肿瘤术后感染和肿瘤转移，有待进一步观察和长期随访。

综上所述，预注帕瑞昔布钠联合芬太尼PCA镇痛用于胃肠道肿瘤手术患者能提高术后镇痛质量，减少术后芬太尼PCA的用量，减轻术后T淋巴细胞亚群下降的程度，改善机体细胞免疫功能，促进术后肠功能的恢复，值得临床应用和推广。

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