256层CTA技术在冠状动脉硬化狭窄诊断中的应用价值

王 刚，吴依芬，张镇滔，郑晓林

(东莞市人民医院，广东东莞523000)

研究证实，多排螺旋CT血管成像(CTA)在冠状动脉疾病的检查或诊断中具备一定的优势;尤其是后64排CT的时间分辨率大大提升，使得冠状动脉成像更加清晰，诊断更加准确［1～6］。256层螺旋CT具有高时间分辨率(0．27 s)的特点，能够在单一心动周期内完成冠状动脉及心脏检查，对心率的适用范围更广，更适用于冠状动脉成像及其相关疾病的诊断。2011年1～9月，我们应用256层螺旋CT行冠状动脉成像，与DSA冠状动脉造影对照，探讨256层CTA技术在冠状动脉成像及其狭窄诊断中的价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择临床拟诊或疑诊冠心病患者400例，均行CTA检查。其中男255例，女145例;年龄42～88岁，平均67．5岁;心率 43～145次/min，平均83次/min，低心率(≤75次/min)198例、中等心率(75～90次/min)139例、高心率(＞90次/min)63例。其中53例行DSA造影，低心率20例，中等心率18例，高心率15例。两种检查方法间隔时间1～2周。排除对含碘对比剂过敏者，呼吸功能不全或失代偿性心功能不全者，显著心动过缓者，严重肝、肾功能不全者，永久性心脏起搏器安置或人工心脏瓣膜置换者，冠心病支架或搭桥术后者。

1．2 方法

1．2．1 检查方法 患者检查前均未应用β受体阻滞剂降低心率，扫描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0．5 mg。采用Philips Brilliance 256 iCT和回顾性心电门控螺旋扫描技术，进行CTA冠状动脉成像。管电压120 kV，管电流 800～1 000 mAs层厚 0．90 mm，层间距0．45 mm;矩阵512×512，扫描范围从气管分叉下方1 cm至膈肌水平。非离子型对比剂注射(370 mg I/100 mL)。对比剂跟踪触发技术，感兴趣区设于主肺动脉窗层面的降主动脉内，触发阈值为150 HU;到达阈值后，自动最短延时时间启动扫描。主要后处理方法有容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重组(CPR)。由2名医生参考Hong等［2］的分级评分方法对图像进行评价(对于直径＜1．5 mm的冠状动脉血管不做分析):无运动伪影(血管显示清楚)为5分，有轻度伪影(部分血管节段有轻度模糊)为4分，中度伪影(约50%的血管路径有双边征)为3分，重度伪影(50%以上血管出现模糊和双边征或有血管中断、错层)为2分，无法诊断(血管结构轮廓分辨不清)为1分。4分及5分者可用于诊断，3分及以下者无诊断价值。冠状动脉狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径－狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径×100%。冠状动脉内径均在垂直于血管长轴的MPR影像上测量。采用美国心脏协会(AHA)修订的冠状动脉15节段分法［3］，对冠状动脉树进行评价，包括左冠状动脉主干、左前降支和第1、2对角支、左回旋支和钝缘支、右冠状动脉和后降支。CTA冠状动脉成像后1～2周，本组中53例常规行DSA造影。

图1 256层CTA冠状动脉造影结果

1．2．2 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件。采用χ2检验，评价2名医生结果的一致性及不同心率间冠状动脉CTA成像的差异，以DSA检查结果作为金标准对照，分析256层CTA对冠状动脉狭窄诊断的准确率、特异性、敏感性。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对冠状动脉CTA图像质量进行评价，2名医生的结果一致性较高，Kappa为0．896;256层CTA显示的冠状动脉节段共5 793个，其中评分为4、5分的节段共5 691个(98．24%)，其余102个(28例)不能满足诊断，在下一步评估中剔除(表1)。以DSA为金标准，256层CTA诊断冠状动脉狭窄的准确率为 94．33%，特异性为 93．75%，敏感性为94．59%;经过分析，对于冠状动脉狭窄的诊断，256层CTA与DSA冠状动脉造影两种方法一致性较好，Kappa为0．868(表2，图1)。低心率冠状动脉狭窄18例、正常2例，中等心率分别为15、3例，高心率分别为13、2例;不同心率间比较，P均＞0．05。

表1 2名医生评价CTA冠状动脉成像质量(个节段)

表2 CTA、DSA诊断冠状动脉狭窄结果(例)

3 讨论

众多学者报道证实［7～12］，多排螺旋CTA技术在冠状动脉疾病的诊断中具有明显优势，但以往的64排、双源CT及更低排数的多排螺旋CT受时间分辨率、扫描范围的影响，成像效果有限，均需要药物控制心率或根据心率有选择性的检查。256层螺旋CT引进气垫悬浮轴承技术，消除物体间的摩擦力和震动，进一步加快球管的旋转速度，缩短心动周期中数据采集时间，避免重组数据的不一致;此外，Z轴方向的扫描覆盖范围增加，缩短整个扫描时间，减少心率波动及心律不齐对图像质量的影响，更适用于冠状动脉成像及其相关疾病的诊断［13～15］。

本文结果显示，冠状动脉各节段CTA成像显示率达96．55%，未显示的节段主要是因为发育变异，部分左冠状动脉回旋支及钝缘支、第2对角支较为细小或者缺如;可满足诊断要求的节段达98．29%，冠状动脉主要三大分支、左冠状动脉主干及第1对角支全部病例都可以满足诊断要求。所以，256层CTA冠状动脉成像可清晰完整地显示各主要节段冠状动脉，满足临床疾病诊断要求。本结果显示，CTA诊断冠状动脉狭窄的特异性、敏感性均较高，而且不同心率间的诊断无差异性，说明256层CTA可以不受心率限制，即在无需心率控制的条件下成像。256层CTA与DSA两种方法诊断冠状动脉狭窄的一致性较高，说明256层CTA成像诊断冠状动脉狭窄可以取得与DSA相似的效果。

另外，本研究也显示，CTA成像存在一定的误诊及漏诊，主要是因为冠状动脉图像的显示及诊断存在一定的主观和客观影响。主观因素主要是不同医生对狭窄的认识和测量存在差异，测量的狭窄中心点和正常参考值的选定存在差异;客观因素主要是计算机重建图像的过程中，不可避免存在一定误差或少量信息丢失，造成重建后的个别图像点存在假象或者掩盖原有病变。所以，一定要多个角度、多方位观察，并且最重要的是要结合横断面原始图像，才能最大程度地减少上述情况的发生。

不能满足诊断的冠状动脉节段102个(1．76%)，主要原因是屏气不配合、心律不齐、严重钙化。其中，最重要的是呼吸影响。心率过快或心律变异较大，可引起管腔周围管壁显示粗糙、模糊，从而导致对狭窄程度评估的不准确;可以通过心电编辑、时相重新拆分等后处理，使图像得到适当的改善。严重钙化导致过度评估冠状动脉狭窄，可通过调整窗宽窗位、改变重建角度来减低其影响。而屏气不配合者一旦检查完毕，则图像质量很难改善。所以，检查前的准备和训练至关重要。

综上所述，256层CTA冠状动脉成像质量较高，可清晰地显示冠状动脉主要节段影像，较为准确地诊断冠状动脉狭窄，特异性、敏感性较好;呼吸控制训练、结合多方位重建、多角度观察，可以有效降低假阳性和假阴性率。

［1］Klass O，Walker M，Siebach A，et al．Prospectively gated axial CT coronary angiography:comparison of image quality and effective radiation dose between 64-and 256-slice CT［J］．Eur Radiol，2010(20):1124-1131．

［2］ Hong C，Becker CR，Huber A，et al．ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography:effect of varying trigger delay on image quality［J］．Radiology，2001，220(3):712-717．

［3］Budof MJ，Achenbach S，Blumenthla RS，et al．Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography，a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Interveniton，Council on Cardiovascular Radiology and Intervention，and Committee on Cardiac Imaging，Council on Clinical Cardiology［J］．Cicrulation，2006，14(16):1761-1791．

［4］Sun Z．Multislice CTangiography in coronary artery disease:Technical developments，radiation dose and diagnostic value［J］．World JCardiol，2010，2(10):333-343．

［5］张刚，成官迅，刘婷，等．双源CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄病变的诊断价值［J］．中国医学影像学杂志，2010，18(4):348-352．

［6］Meijboom WB，Meijs MF，Schuijf JD，et al．Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography:a prospective，multicenter，multivendor study［J］．J Am Coll Cardiol，2008，52(25):2135-2144．

［7］洪莉，顾翔．多层螺旋CT对冠状动脉血管的评价［J］．心血管病学进展，2010，31(1):81-84．

［8］万伟民，王坤，訾会超，等．40例急性冠状动脉综合征患者CTCA 检查结果分析［J］．山东医药，2010，50(39):16．

［9］毛定飚，滑炎卿，张国祯，等．多层螺旋CT评价冠状动脉内软斑块的准确性［J］．中华放射学杂志，2006，40(7):722-725．

［10］陈月芹，王玉红，孙占国，等．双源CTA在高心率冠心病患者冠状动脉狭窄诊断中的应用观察［J］．山东医药，2010，50(38):63-64．

［11］吕飙，周旭辉，王翔，等．64排螺旋CT对伴有钙化的冠状动脉狭窄诊断准确性的多中心研究［J］．中国医学影像技术，2010，26(4):674-678．

［12］方红城，苏又苏，陈力，等．64层螺旋CT与冠状动脉造影诊断冠状动脉狭窄的对比研究［J］．岭南心血管病杂志，2010，16(1):41-44．

［13］崔虎永，李波，刘建华，等．心率变化对256层螺旋CT冠状动脉成像质量的影响［J］．中国老年学杂志，2010，30(7):1787-1789．

［14］赵学凯，王恩国，王志铭，等．低剂量技术在多排螺旋CT冠状动脉成像中的应用［J］．山东医药，2011，3:85-86．

［15］付玉存，魏里，郭芸，等．256层CT前瞻与回顾性心电门控冠状动脉成像的应用研究［J］．临床放射学杂志，2010，29(9):1192-1195．