序贯肠内营养减少急性脑卒中患者肠内营养并发症的观察

舒美春，吴雪洁，姚明亚

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000）

脑卒中患者因意识和吞咽功能障碍不能自行进食，需鼻饲给予营养支持和口服药物［1］。目前临床常以营养科提供的普通食物流质作为脑卒中患者早期肠内营养支持的营养液，出现腹胀、腹泻、便秘及感染并发症的发生率较高。中国卒中患者营养管理专家对脑卒中急性期推荐急性创伤营养治疗的“序贯肠内营养支持”方案［2］。2008年3月至2010年4月，本院脑血管病中心对38例急性脑卒中患者提供序贯肠内营养支持，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：急性脑卒中伴吞咽功能障碍，年龄18～86岁，经头颅CT或MRI检查，符合1995年全国第四届脑血管病会议提出的诊断标准［3］；有吞咽障碍症状，洼田氏饮水试验≥3级；无代谢性疾病、消化性疾病、恶性肿瘤及营养不良疾患，亦无重要脏器的器质性疾病，剔除病程3d内死亡的患者；患者知情同意，自主选择普通食物流质和肠内营养制剂作为营养液。选择符合纳入标准的患者76例，按患者自主选择营养液分为观察组和对照组各38例。观察组男21例、女17例；平均年龄（66.4±11.7）岁。对照组男2例、女16例；平均年龄（68.5±12.1）岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 肠内营养方法 患者均在入院24～48h内置入鼻胃管；营养液温度为38～40℃。

1.2.1 对照组 按每天84～126kJ／kg标准供给热量，前3d用营养液50～100ml／次，经鼻饲管缓慢注入胃内，每隔2～3h1次，第1天灌入量约500ml，若无反流、腹泻、腹胀等不良反应，逐渐加至150～180ml／次，以后每天增加500ml，直至达到全量1500～2000ml／d，持续给予14d。

1.2.2 观察组 按每天84～126kJ／kg标准供给热量，前3d用短肽型肠内营养制剂百普力，灌入50～100ml／次，经鼻胃管缓慢注入胃内，每隔2～3h1次，第1天用量500ml，若无反流、腹泻、腹胀等不良反应，逐渐加至150～180ml／次，以后每天增加500ml，直至达到全量1500～2000ml／d。从第4天起改用整蛋白型肠内营养制剂能全力，注入方法与量同百普力，持续给予11d。

1.3 评价指标 观察两组患者胃肠道并发症（腹胀、腹泻、便秘、呕吐、反流、误吸）和肠源性感染的发生情况。

1.4 统计学方法 采用x2检验。

2 结 果

两组并发症发生率比较见表1。

表1 两组并发症发生率比较（例，%）

3 讨 论

3.1 急性脑卒中患者早期肠内营养的重要性急性脑卒中患者常伴有吞咽功能障碍、意识障碍等症状，严重影响营养物质的摄入和利用，且患者处于应激状态，呈现持续性高动力循环和高代谢状态，静息能量消耗为正常基础能量消耗的1～3.5倍，营养不良在急性脑卒中患者中发生率为8%～35%［4］。急性脑卒中患者胃肠道无明显的器质性病变，有实施早期肠内营养的条件，且肠内营养较静脉营养更符合人体的生理状态［5］，持续鼻饲行肠内营养支持，对维持生命、促进疾病康复具有重要意义［6］。

3.2 序贯肠内营养能减少肠内营养并发症的发生 脑卒中早期由于脑干、下丘脑功能紊乱，影响神经内分泌功能，使胃肠道动力功能受到抑制，胃肠道蠕动减少，同时应激反应使内脏血管收缩，胃肠黏膜缺血、低氧，黏膜水肿，绒毛变短，黏膜上皮细胞受破坏，消化液、消化酶分泌不足，导致消化、吸收功能下降［7］。用普通食物流质进行早期营养时，患者胃肠道不能很好适应，导致腹胀、腹泻、便秘、呕吐等胃肠道并发症多，同时由于普通食物流质为自制和患者抵抗力低，易并发肠源性感染。应用序贯肠内营养，鼻饲前3d给予短肽型易消化的肠内营养制剂百普力，短肽制剂为100%乳清蛋白来源，85% 为短肽形式，15% 为氨基酸，50% 为植物油，50% 为中链脂肪酸，充分利用小肠最终吸收蛋白质的两条途径，减少胃肠蠕动和工作负荷，早期应用起到保护胃肠道的作用，同时减少了胃潴留量，使肠内营养早期腹胀、腹泻的次数明显减少，但由于短肽制剂并不能促进胃肠蠕动，也不含膳食纤维，故不适合长期应用。第4天起换用含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂能全力，使机体在高涨期胃肠道功能恢复时，不但供给丰富的蛋白质，而且能全力中富含的膳食纤维可刺激胃肠蠕动，增加胃黏膜供血，维护肠黏膜屏障功能，促进胃肠道功能恢复，两者序贯使用，有助于防止胃黏膜萎缩，保护肠道屏障功能，避免肠内细菌移位所致的肠源性感染。表1显示，观察组胃肠道并发症及肠源性感染并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义。

3.3 肠内营养注意事项 肠内营养与急性脑卒中常规治疗同时进行；加强鼻饲护理，注意鼻饲速度、温度和患者体位的管理，定期监测胃内潴留情况；肠内营养过程如出现上消化道出血症状，出血量＜100ml继续鼻饲，调整营养液的温度，并使用胃黏膜保护剂，出血量多者暂缓或暂停肠内营养，应用止血药物；出现腹胀、腹泻时，营养液量在原有量上减少，腹泻严重者暂停鼻饲，使胃肠道充分休息；早期可配合肠外营养，但总热卡需依病情适当限制。

［1］张迎伟.脑卒中患者鼻饲体位与吸入性肺炎关系的探讨［J］.护理与康复，2007，6（5）：344－345.

［2］中国卒中患者营养管理专家共识组.中国卒中患者营养管理专家共识［S］.中华内科杂志，2007，46（5）：428－429.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［S］.中华神经科杂志，1996，29（12）：379.

［4］Dennis M.Nutrition after stroke［J］.BrMed Bull，2000，56：466－475.

［5］张艳秋，薛蓉.脑卒中患者的营养管理及对l临床结局的影响［J］.中国临床营养杂志，2008，16：98.

［6］沈轶群，施小英.吞咽障碍患者实施鼻饲的家庭护理［J］.护理与康复，2008，7（7）：547－548.

［7］李来娣，胡水香，郑文娟，等.脑卒中患者早期肠内营养应用改良鼻饲法的效果观察［J］.护理与康复，2012，11（2）：164－165.