CRIF治疗GardenIII、IV型股骨颈骨折的体会

肖 谦 曾立军

（湖南邵阳中心医院骨科，湖南 邵阳 422000）

CRIF治疗GardenIII、IV型股骨颈骨折的体会

肖 谦 曾立军

（湖南邵阳中心医院骨科，湖南 邵阳 422000）

目的 探讨闭合复位内固定（Closed reduction and internal fixation，CRIF）治疗GardenIII、IV型股骨颈骨折如何取得更满意的复位。方法 自2008年9月至2011年5月，空心钉CRIF治疗GardenIII、IV型股骨颈骨折33例，男10例，女23例，年龄42～71岁，平均年龄57.2岁，合并明显骨质缺损的11例，受伤到接受手术时间5h～19d，平均3.7d，均采用空心钉3枚CRIF治疗。结果 所有患者术后均获得了满意的Garden指数。28例随访3～24个月，平均12个月。所有伤口均一期愈合，无感染。骨折愈合时间6～12周，平均9周，无复位丢失。平均16周完全负重行走，尚无病例出现股骨头坏死，采用Harris评分标准，28例80～100分，平均93.3分。结论 对于低能量损伤导致的GardenIII、IV型股骨颈骨折，早期和有效的复位、重视空心螺钉的放置区域和植入的先后顺序，可以获得更满意的Garden指数，有可能提高疗效。

股骨颈骨折；复位；CRIF； Pauwel分型；骨质缺损

股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战[1]。在股骨颈骨折当中以GardenIII、IV型对于股骨头血运影响最大[2]。由于骨质疏松，CRIF治疗时，即使已经达到了解剖复位，但一旦打完螺钉，骨折出现复位丢失，Garden指数的破坏将可能影响到患者的疗效，也容易使医生产生挫折感。教科书式的“品”字形固定果然适合所有的病例吗？也许并非如此。为了达到满意的疗效，正确的早期处理，利用Pauwel分型对受伤暴力机制进行分析，判断骨质缺损的部位，对于螺钉所在股骨颈内的位置、进入方向和植入的先后顺序以及进入后的力学控制进行合理的操作，实现满意的Garden指数，也许能提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年9月至2011年5月，空心钉CRIF治疗GardenIII、IV型闭合性股骨颈骨折33例，男10例，女23例，年龄42～71岁，平均年龄57.2岁，合并明显骨质缺损的11例，受伤到接受手术时间5h～17d，平均3.7d，均采用空心钉3枚CRIF治疗。其中PauwelI型[3]4例，PauwelII型21例，PauwelIII型8例，均采用国产常州南翔公司生产的7.3mm空心钉固定。

1.2 治疗方法

1.2.1 入院初步复位：在哌替啶镇痛后进行，我们使用50～75mg肌注，并严密监测可能出现的呼吸抑制，助手按住骨盆，屈髋屈膝45°后，牵引下进行内收内旋，再将下肢伸直放平，下肢皮牵引维持，穿防旋鞋。

1.2.2 手术CRIF：于腰麻下、骨科透视牵引床上进行。复位满意后固定牵引床并再次透视做牵引床的微调直至获得满意的Garden指数，并在侧位上量出手术中的实战前倾角。消毒铺单，外侧做4～5cm的纵行切口，切开阔筋膜，向前方牵开股外侧肌，如有可能，尽量垂直骨折线方向进入导针，位于股骨颈前半部分的区域保证2枚导针，后半部分区域1枚，透视下满意后测深，扩皮质，在骨质良好的前方区域先进入螺钉，骨质疏松的患者加用垫片，骨质缺损区域最后进入螺钉且不加压。

1.3 术后处理

术后12h后使用低分子肝素预防DVT 7～10d，应用头孢二代抗生素＜24h。术后第一天开始肌肉等长收缩训练，3d后主动活动髋、膝关节。术后每4周复查X片，骨折线模糊后扶拐少量负重，随后6～8周后开始完全负重。

2 结 果

28例随访3～24个月，平均12个月。CRIF时间80～180分钟，平均120分钟，术中出血20～200mL，平均50mL。术中平均透视11次，未出现复位丢失。所有伤口均一期愈合，无感染。骨折愈合时间6～12周，平均9周。平均16周完全负重行走，无明显疼痛不适。无脂肪栓塞、骨不连、肢体短缩、髋内、外翻畸形等发生。采用Harris[4]评分标准，28例80～100分，平均93.3分。

图1

图2

图3

图4

图5 股骨颈骨折Pauwels分型

图6 示Pauwel分型考虑了暴力机制，在应力侧是骨质缺损容易出现的部位

图7 术中测量实战前倾角的示意图

图8

图9

例：患者女性，62岁。科室一位护士的母亲，伤后6h内[5]接受手术,GardenIII,，PauwelIII型（图1术前X线；图2，术中C臂监测见garden指数恢复良好，导针位置满意），术后第1天（图3），未满6周照片显示骨折已愈合（图4）。术中固定后复位无丢失。

3 讨 论

3.1 骨质缺损的机制分析

外展或内收的暴力，加上外旋的暴力，对于骨质缺损的患者，在应力区域局部发生骨质溃缩导致骨缺损。Pauwel分型提出稳定性的同时也说明了暴力机制，在应力侧是骨质缺损容易出现的部位（图5及图6），一般来说外展型的损伤位于股骨颈的外侧缘，而内收型则位于骨距的上方的股骨颈内侧缘，由于存在外旋力量的作用，几乎所有的患者都存在或多或少股骨颈后侧缘的骨质缺损。部分学者认为投照变异大导致偏差是Pauwel分型的缺点，故临床上较少使用，但我们认为Pauwel分型对于骨质缺损判断很有意义，必要时结合三维CT更加清晰直观。

3.2 早期闭合复位

由于住院和麻醉手术流程限制，一般很难做到6h内接受手术，这将影响到股骨头的血供，早期复位有助于改善血供。经典的描述有Leadbetter法和McElvenny法。我们的方法：助手按住骨盆，屈髋屈膝45°后，牵引下进行内收内旋，再将下肢伸直放平，下肢皮牵引维持，穿防旋鞋，根据床旁照片，一次性复位成功率＞90%。

3.3 CRIF技巧和经验

3.3.1 实战前倾角：所有患者均在牵引床上C臂透视下手术。麻醉后患者仰卧位臀部适当垫高，在C臂下透视正位和侧位，其中侧位与股骨干长轴的夹角为75°最接近实际前倾角，国人平均的前倾是12°[6]。根据骨小梁的的方向和Lowell[7]提出的两个“S”型是实战中达到满意Garden指数一个非常值得信赖的标准。获得满意的Garden指数后有一个重要的步骤就是定出实战中的前倾角，将C臂投照方向与地面平行，与患肢成75°角，用一根克氏针贴在C臂的接收板上，恰与股骨颈方向平行，测量克氏针与地面的角度，此为术中导针进入的前倾角（图7）。

3.3.2 导针位置：导针在股骨颈内所在的区域应力求合理。如上分析，由于暴力的机制，骨质较好的部分应位于股骨颈前方区域，在此应区域保证2枚加压螺钉。

3.3.3 螺钉植入顺序：如上所述，应先植入骨质良好区域的螺钉，加压固定。在骨质缺损的区域的螺钉不需加压，而仅用来维持三点一面的稳定[8,9]，骨缺损区域螺钉不能作为第一个植入并加压，那样将可能导致骨折复位丢失（图8、9所示）。所以我们认为，教科书式的“品”字形固定不适合有骨质缺损的病例。

总之，对于适合接受CRIF治疗的股骨颈骨折，获得满意的Garden指数是治疗的金标准，但是还有许多需要注意的问题。Pauwel分型仍具有一定的指导意义；早期复位处理可以改善股骨头血供；重视空心螺钉的放置区域和植入的先后顺序，可以防止骨折复位再丢失，有可能提高疗效。

[1] 王岩.坎贝尔骨科学[M].11版.北京:人民军医出版社,2009:2656.

[2] Zlowodzki M,BhandariM,Keel M,et al. Perception of Garden's classification for femoral neck fractures: an international survey of 298 orthopaedic trauma surgeons[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2005,125(7):503-505.

[3] Martyn J,Parker MD .Results of Internal Fixation of Pauwels Type-3 Vertical Femoral Neck Fractures[J] .J Bone Joint Surg Am,2009, 91(2):490-491 .

[4] 齐海,丁悦,许杰,等.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用[J].中华关节外科杂志:电子版,2009,3(4):444-448.

[5] Gregory JJ,Kostakopoulou K,Cool WP,et al. One-year outcome for eld-early patients with displaced intracapsular fractures of the femoral neck managed non-operatively[J]. Injury,2010,41(12): 1273-1276.

[6] 杨军林,肖学军.不同透视角度下股骨颈前倾角测量值的变化[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(3):225-226.

[7] Mak JC,Cameron ID,March LM. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update[J]. Med J Aust,2010,192(1):37-41.

[8] Zlowodzki M,Weening B. The Value of Washers in Cannulated Screw Fixation of Femoral Neck Fractures[J]. J Trauma,2005,10: 969-975.

[9] Handari M,Tornetta P 3rd,Hanson B,et al.Optimal internal fixationfor femoral neck fractures: multiple screws or sliding hip screws [J]. J Trauma,2009,23(6):403-407.

GardenIII, IV femoral neck fracture with CRIF Treatment

XIAO Qian, ZENG Li-jun
(Department of Orthopedic, Shaoyang Centre Hospital, Shaoyang 422000, China)

Objective To explore how to achieve more satisfactory reduction of GardenIII, IV femoral neck fracture with closed reduction and internal fixation (CRIF) treatment. Methods From September 2008 to May 2011, 33 patients of GardenIII, IV femoral neck fracture were treated by CRIF with cannulated screw, 10 males and 23 females, aged 42 to 71 years, mean age 57.2 years, Time of injury to surgery were 5hours～19days,mean time 3.7days,with obvious bone defect 11 cases,all cases were treated with 3 cannulated screws. Results All patients instantly get satisfied Garden Index with c-arm .28 patients were followed up 3 to 24 months, an average of 12 months. All the wounds healed without infection. Fracture healing time of 6 to 12 weeks, an average of 9 weeks with no loss of reduction. Average of 16 weeks full weight bearing walking, No cases of osteonecrosis of the femoral head, no significant pain and discomfort. Avascular necrosis occurred in 1 case. By Harris score, 28 patients with 80 to 100 points, an average of 93.3 points. Conclusion For GardenIII, IV femoral neck fracture , Early and effective reduction , pay attention to the region and order of the cannulated screws were placed, can get more satisfactory Garden index ,may improve the outcome.

Femoral neck fracture; Reduction; CRIF; Pauwel type; Bone defect

R683.42

B

1671-8194（2013）28-0009-02