氯磷定持续泵入对急性毒死蜱中毒的疗效分析

黄 杨 尹 文 刘传明 刘 健 瞿丽娟 熊 健

（陕西省西安市第四军医大学西京医院急诊科，陕西 西安 710032）

氯磷定持续泵入对急性毒死蜱中毒的疗效分析

黄 杨 尹 文 刘传明 刘 健 瞿丽娟 熊 健

（陕西省西安市第四军医大学西京医院急诊科，陕西 西安 710032）

目的 探讨氯磷定在急性毒死蜱中毒中的应用方法。方法 将20例急性毒死蜱中毒患者分A组和B组。A组给予彻底清除毒物，尽早应用阿托品等常规治疗，氯磷定采用传统的反复肌肉注射法；B组氯磷定采用微量泵持续泵入法，其余治疗同A组。比较各组患者的临床疗效和治疗 7d 内血清胆碱脂酶的活性变化。结果 A 组的阿托品总用量、阿托品中毒发生率、反跳率和平均住院天数 明 显 高 于 B 组 （P ＜ 0.01）， 而 B 组 的 氯 磷 定 总 用 量 显 著 多 于 A 组 （P ＜ 0.01）。 治 疗 7d 内 ，B 组 血 清 胆 碱 酯 酶 活 性 恢 复 显 著快于 A 组（P ＜ 0.01）。结论 急性毒死蜱中毒的救治中，增加氯磷定日总量，采用静脉持续泵入，延长用药时间，经观察疗效明显，用药安全。

氯磷定；毒死蜱；中毒

近年来随着我国全面禁止生产、销售、使用5种高毒有机磷农药（甲胺磷、对硫磷、甲基对硫磷、久效磷和磷胺），毒死蜱（chlorpyrifos）作为替代品，在我国的应用正日益广泛[1-3]。作为有机磷农药，急性毒死蜱中毒在治疗上仍采用传统有机磷农药中毒的经典解毒剂阿托品和氯磷定。但近年来我科收治了多例急性毒死蜱中毒，发现与传统的有机磷农药中毒相比，虽然其临床表现是基本一致的，但氯磷定的应用和胆碱酯酶活性的恢复却有很大不同，对此我们在治疗上进行了新的调整，取得良好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2010年1月至2012年10月收治住院的20例急性毒死蜱中毒患者，均为口服中毒，均符合急性有机磷农药中毒的诊断标准[4]。按入院时间分两组：A组（9例）：氯磷定常规治疗组；B组（11例）：氯磷定持续泵入治疗组。各组患者在性别、年龄、治疗前查血清胆碱酯酶的活性、治疗时机无显著性差异（P＞0.05） （表1）。

表1 各组患者一般情况比较

表1 各组患者一般情况比较

组别 n 年龄(岁) 男/女中毒至首次药物治疗开始时间(min) A组 9 31.3±9.6 3/6 209.8±24.7 45.5±11.6 B组 11 33.6±7.9 4/7 211.5±18.3. 48.1±9.8治疗前胆碱酯酶活性(U/L)

1.2 治疗方法

A组：患者入院后均洗胃、导泻、利尿、血液净化等综合治疗。给予足量阿托品，以尽快达到阿托品化并维持。氯磷定给予传统的反复肌内注射法：肌注氯磷定1.0～1.5g，之后每1h重复1次，连续注射3次后改为每4h重复半量，直至24h，第2天改为每6h重复1.0g，待血清胆碱酯酶活性恢复至正常值的50%时停用氯解磷定。B组：氯磷定给予24h持续泵入法。按WHO对肟类复能剂的推荐方案：首剂静脉输注负荷剂量氯磷定30mg/kg，在72h内按8mg/（kg·h）氯磷定持续微量泵泵入，逐渐减量至血清胆碱酯酶活性恢复到正常值的50%时停用。其余治疗均同A组。

1.3 观察指标

比较各组患者的临床疗效。用干生化法分别测定各组治疗前及治疗7d内血清胆碱酯酶活性（正常值：3000～10000U/L）。

1.4 统计学处理

应用SSPS统计软件进行统计学处理，采用t检验和卡方检验。

2 结 果

2.1 各组临床治疗情况比较

分别对各组的治疗情况进行对比，见表2。A组的治愈率与B组相比无显著差异（P＞0.05）。但A组的阿托品总用量、阿托品中毒发生率、反跳率和平均住院天数明显高于B组（P＜0.01），而B组的72h内氯磷定总用量显著多于A组（P＜0.01）。

表2 各组临床治疗情况比较

2.2 各组血清胆碱酯酶活性变化的比较

分别对各组治疗7d内血清胆碱酯酶活性变化进行对比，见表3。在治疗前各组血清胆碱酯酶活性无显著差异（P＞0.05）；治疗7d内，B组血清胆碱酯酶活性恢复显著快于A组（P＜0.01）。

表3 各组血清胆碱酯酶活性的变化[，U/L]

表3 各组血清胆碱酯酶活性的变化[，U/L]

注：与B组比较，*P＜0.01，▲P＞0.05

组别 n 治疗前 治疗1d 治疗3d 治疗5d 治疗7d A组 9 209.8± 24.7▲215.3± 21.8* 295.6± 50.7* 481.7± 82.9* 1533.6± 115.4 635.1± 106.8* B组 11 211.5± 18.3 302.4± 32.1 625.3± 106.0* 914.2± 92.6*

3 讨 论

毒死蜱是美国陶氏益农公司开发的一种广谱高效杀虫剂，在中国登记的商品名是乐斯本。原药为白色或灰白色颗粒状晶体（或块状固体），是目前全世界生产和销售最大的杀虫剂品种之一，也是世界卫生组织许可的有机磷品种，现已经在中国、美国、澳大利亚、日本等14个国家登记和注册[2]。作为一种低毒的有机磷农药，毒死蜱主要分布于肝脏、肾脏、脾脏等血流量较高的器官，脱3，5，6-三氯和-2-吡啶基及葡萄糖苷化是其主要代谢途径，大多数以原形和代谢物经尿排出，较少通过粪便排泄[3]。其中毒的主要机制是抑制体内胆碱酯酶的活性,使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在胆碱能神经突触间隙中蓄积，从而诱发一系列毒蕈碱样、烟碱样症状及中枢神经系统症状等。

毒死蜱中毒的临床表现与传统的有机磷农药中毒症状是基本一致的，因此我们对早期收治的A组（9例）中毒患者仍采用解毒剂阿托品和氯磷定治疗，但在临床观察中发现虽然经过早期、足量的阿托品治疗后，患者血清胆碱酯酶的活性恢复极慢，在治疗第7天胆碱酯酶的平均活性仍低于正常值的30%，其中有3例经过约50d的治疗胆碱酯酶的活性才恢复正常。同时增加了患者对阿托品的依赖性，导致阿托品减量或撤药非常困难，容易出现阿托品中毒或反跳现象，增大了临床救治的难度。对后期收治的B组（11例）中毒患者，我们在维持阿托品治疗原则的基础上，改进了氯磷定的治疗方案，提高氯磷定用量，并采用24h持续泵入的方式维持血药浓度，取得良好的治疗效果。通过早期大剂量的氯磷定维持治疗，这11例患者血清胆碱酯酶活性的恢复明显增快，在治疗第7天胆碱酯酶的平均活性已高于正常值的50%。同时极大的降低了阿托品总用量，几乎没有出现阿托品依赖现象，阿托品中毒或反跳的症状明显减少，平均住院日几乎降低一倍。

氯磷定是肟类复能剂，其复能机制是通过亲核反应攻击磷酰化乙酰胆碱酯酶活力中心丝氨酸残基结合的磷酰化基团，使其脱去即去磷酰化，从而恢复胆碱酯酶的活力。因此氯磷定与抗胆碱药物阿托品早期、足量、联合、重复用药，以达到标本兼治的效果。我们在治疗毒死蜱中毒的过程中发现，氯磷定早期大剂量的持续应用对此类中毒的治疗效果至关重要。分析如下：①有研究显示毒死蜱除了抑制胆碱酯酶作用外，还能促使细胞产生活性氧 ， 诱 导 机 体 发 生 脂 质 过 氧 化 反 应 ， 导 致 组 织 细 胞 的 损 伤[4,5]。 毒死蜱的主要代谢器官是肝脏，肝脏是合成胆碱酯酶的主要器官，合成后立即释放入血。毒死蜱中毒患者血清胆碱酯酶的持续降低说明其对肝脏具有毒性作用，导致胆碱酯酶合成持续减少。②目前国内外应用氯磷定的治疗方案还在不断研究与改进，尚无固定意见。尤其国内传统的治疗方案中，氯磷定应用剂量普遍偏小。近几年我国的临床医生已开始注重提高氯磷定的剂量问题，但仍没 有 统 一 的 建 议 ， 有 报 道 首 日 氯 磷 定 用 量 可 达 26.5g[6,7]。 我 们 选 用WHO的推荐方案，比氯磷定传统的用量几乎高了一倍，但日总量不超过12g，效果良好，用药安全，未出现1例毒副作用。③毒死蜱是脂溶性化合物，极易储存于脂肪或脂肪含量高的组织中，缓慢 释 放 入 血 ， 导 致 血 清 胆 碱 酯 酶 的 活 性 恢 复 较 慢[8]。 因 此 保 障 持续有效的氯磷定血药浓度成为治疗的关键。氯磷定可以肌肉注射或静脉用药，目前国内多数人主张肌内注射，但通过我们的临床观察认为，氯磷定微量泵24h持续泵入其优点在于恒速、恒量，保持稳定的高水平血药浓度，以对抗毒死蜱的延时释放，利于胆碱酯酶的快速复活。同时便于计算、观察和调整，避免了肌内注射导致的血药浓度不稳定和局部不适感。

作为一种新型的有机磷农药，毒死蜱的具体中毒机制尚不完全清楚，其治疗原则虽与传统的有机磷农药中毒一致，但由于其特殊的临床表现，需要适当调整用药方式，我们按照WHO的推荐方案，对氯磷定的用量进行了调整，增加了日总量和用药方式、时间，经观察疗效明显，用药安全。

[1]王川,周巧红,吴振斌.有机磷农药毒死蜱研究进展[J].环境科学与技术,2011,34(7):123-126.

[2]张国文,汪佳蓉,占春瑞,等.毒死蜱对DNA潜在损伤作用的研究[J].南昌大学学报(工科版),2010,32(1):10-13.

[3]郑光,周志俊.毒死蜱的毒理学研究进展[J].中国公共卫生,2002, 18(4):496-498.

[4]雷小英,李素平.毒死蜱对大鼠脂质过氧化的影响[J].工业卫生与职业病,2010,36(5):258-260.

[5]Marcia DH,Nikita M,Subramanya K,et a1.Comparative effects of oral chlorpyrifos exposure on cholinesterase activity and muscarinic receptor binding in neonatal and adult rat heart[J].J Toxicology, 2007,238(2-3):157-165.

[6]闫永建,李秀菊,宁国英,等.急性有机磷农药中毒规范化治疗研究[J].中华劳动卫生职业病杂志,2010,28(5):321-324.

[7]吴金海,郭清晓,赵璨,等.大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察[J].临床荟萃,2008,23(2):135-l36.

[8]阮水良.毒死蜱农药中毒救治一例报告[J].现代实用医学,2010, 22(7):828-829.

Therapeutic Efficacy of Pralidoxime Chloride by Continuous Intravenous Infusion in Treatment of Acute Chlorpyrifos Poisoning

HUANG Yang, YIN Wen, LIU Chuang-ming, LIU Jian, QU Li-juan, XIONG Jian
(Department of Emergency, the Fourth Military Medical University Xijing Hospital of Xi′an, Xi′an 710032, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of pralidoxime chloride by continuous intravenous infusion in treatment of acute chlorpyrifos poisoning.Methods20 patients with acute chlorpyrifos poisoning were enrolled and divided into A group and B group. In A group, pralidoxime chloride was given by intramuscular injection at regular intervals; in B group, pralidoxime chloride was used continually by syringe pump. All patients accepted traditional treatment including gastric lavage, catharsis, emetic and atropine. The clinical efficacy and cholinesterase activity were compared between groups.ResultsIn A group, the cumulative dosage of atropine and the frequency of atropine poisoning and intoxicated rebound and average hospitalization days were significantly higher than those in B group（P＜0.01）. The cumulative dosage of pralidoxime chloride in B group was markedly higher than that in A group（P＜0.01）. The cholinesterase activities determined after 7 days treatment in B group were significantly higher than A group's at the same time（P＜0.01）.ConclusionThere was remarkably therapeutic efficacy by using pralidoxime chloride continually by syringe pump and increasing the total dosage of pralidoxime chloride in 24 hours in treatment of acute chlorpyrifos poisoning.

Pralidoxime chloride; Chlorpyrifos; Poisoning

R595.4

：B

：1671-8194（2013）07-0022-02