内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗消化道良性息肉，癌前病变及早期癌的体会

洪伟勤* 王小忠 彭启全 黄耀奎

（中山大学附属汕头医院普外科，广东 汕头 515031）

内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗消化道良性息肉，癌前病变及早期癌的体会

洪伟勤* 王小忠 彭启全 黄耀奎

（中山大学附属汕头医院普外科，广东 汕头 515031）

目的 评价内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）治疗消化道良性息肉（腺瘤样或增生性），癌前期病变和早期癌的临床价值。方法 收集2012年3月至2013年3月，于中山大学附属汕头医院行ESD术的100例术前活检病理等证实为食管，食管胃结合部，胃，结肠，直肠息肉（腺瘤样或增生性），不典型增生或早期癌变患者的临床资料，评价ESD手术治疗消化道息肉，癌前病变及早期癌的安全性和疗效。结果 本组100例患者包括消化道息肉（腺瘤样或增生性）81例，不典型增生15例，早期癌4例， 其中男性54例，女性46例，年龄23～87（62±12）岁。直肠病变12例，结肠病变54例，胃病变22例，胃食管结合部病变4例，食管病变8例。病灶直径0.5～4.0cm。所有患者均顺利完成了内镜下切除手术（1例穿孔较大行腹腔镜下修补），手术时间10～110（中位数38）min，出血量0～40（中位数5）mL。其中术中穿孔3例，术中出血4例，术后迟发性出血3例（通过保守治疗痊愈）。100例患者均接受了随访，随访时间1～12个月，有一例复发（低位直肠腺瘤并中度非典型增生，病灶大），后经外科手术治愈，余无复发或转移病例。结论 只要掌握合适的病例，ESD治疗消化道息肉（腺瘤样增生性），癌前病变及早期癌具有创伤小，恢复快，并发症少等良好的疗效和安全性，并能提供完整的病理学资料。

内镜黏膜下剥离术；消化道；癌前病变；息肉；早期癌

内镜下黏膜剥离术（ESD）是近年来发展起来的新技术，在日本，ESD较早用于临床，且取得较好的临床疗效。在我国，ESD开展较晚，始于2006年，经过近几年的不懈努力，目前该技术已日益成熟，广泛应用于临床。现将我院ESD治疗治疗消化道息肉（腺瘤样或增生性），癌前病变及早期癌的一些经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年3月至2013年3月，100例患者包括消化道良性息肉（腺瘤样或增生性）81例，不典型增生15例，早期癌4例；其中男性54例，女性46例，年龄23～87（62±12）岁。直肠病变12例，结肠病变54例，胃病变22例和胃食管结合部病变4例，食管病变8例。病灶直径0.5～4.0cm。其中低位直肠（据肛缘7cm以下）病变4例，中高位直肠病变8例。病灶直径0.5～4.0cm。

表1 各部位病变情况

1.2 方法

①应用器械：Olympus-260型主机，GIFXQ胃镜，260肠镜，Olympus超声内镜，爱尔博内镜工作站及高频电发生器，IT刀，HOOK刀，注射针，电圈套器，钛夹等。②术前准备：常规检查血常规，凝血功能，生化，心电图，胸片等，必要时CT检查，对于有癌变病例常规超声内镜检查以判断浸润深度，病灶必需局限于黏膜层及黏膜下层，肌层及浆膜层完整。常规内镜检查，结合黏膜染色（食管病变常规行碘染色），窄带成像（narrow band imaging，NBI），超声内镜等确定病灶的范围，性质和浸润深度，明确病变是否是ESD适应证。③手术步骤：第一步，标记及黏膜下注射。确定病变范围后，于病灶边缘约0.5～1.0cm作一周电凝标记，然后予黏膜下注射（用5mL靛胭紫+1mL肾上腺素+100mL0.9%生理盐水混合配制的溶液作为ESD的黏膜下注射的液体），充分抬起病灶。第二步，切开及剥离。于标记点外侧缘切开黏膜，后进行黏膜下剥离，可反复黏膜下注射，必要时圈套器协助切除。创面予止血，必要时金属夹夹闭创面。将标本展平固定送检。

2 结 果

2.1 手术完成情况及并发症

所有手术均成功完成，平均时间35min，除1例行腹腔镜下修补外无中转开腹或中止手术的病例。4例术中有不同程度的出血，分别应用热活检钳钳夹止血，去甲肾上腺素盐水冲洗，APC止血，钛夹夹闭等处理，都成功止血。术中3例出现穿孔，1例行腹腔镜下修补，余2例予钛夹顺利夹闭，术后禁食，胃肠减压，抗感染等治疗而愈。术后3例出现消化道出血，1例胃食管结合部中度非典型增生病例，术后第一天胃管引出暗红色血性胃液约300mL，查血常规HB98 g/L（术前HB112 g/L），经加强制酸，止血等处理后愈。另2例为胃窦及结肠ESD术后出血患者，出血量不大，皆经保守治疗后愈。

2.2 术后病理及随访

术后病理，切除面积最大的为4.0cm×3.0cm，最小的为0.5cm，常规病理1例食管黏膜内鳞癌（直径2.5cm），1例结肠黏膜内腺癌（直径2.5cm，有蒂），2例直肠类癌（直径1.0及1.2cm，超声内镜示肠壁固有肌层完整，腹部皆行增强CT未发现肝脏等有转移灶，腹腔淋巴结无肿大），15例为中-重度非典型增生，余为良性息肉（腺瘤样或增生性）。

随访1～12个月，有一例术后3个月发现复发（ESD术前情况：距肛4～7.5cm，中度非典型增生，且达肠腔1/3圈），后经外科经肛门切除而愈，随访至今半年无复发。余病例随访未发现复发病例。

3 讨 论

外科手术是治疗胃肠道早期癌的传统方法，但它破坏了胃肠道的正常解剖结构，影响了其生理功能，手术创伤大，且并发症发生概率大，恢复慢。随着目前国际上对于ESD治疗消化道肿瘤的认识的逐渐深入，其疗效和安全性也已逐渐被广大的临床医师所认可。由于人体各个部位的解剖结构不同，因此消化道各部位ESD的适应症也不同。在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法，Gotoda等[1]认为，ESD对早期胃癌的适应证是：①无溃疡的分化型的黏膜内癌，不论大小。②合并有溃疡的分化型的黏膜内癌，肿瘤直径＜3cm。③sm1浸润分化型腺癌，无溃疡发生，无淋巴及血行转移，直径＜3cm。④低分化型黏膜内癌，无溃疡发生，直径＜2cm。对于食管，Fujishiro等提出其施行ESD的适应证为：高或中分化的早期食管癌，无血管及淋巴管浸润，浸润深度为m1～sm1。大肠癌因其独特的病理学和特殊的组织结构特征，目前应用ESD治疗的适应证仍存在争议。

ESD治疗的主要并发症是出血，穿孔。Fujishiro等[2]报道应用ESD治疗胃部肿瘤患者，术中出血率为3.4%，术后再出血6.2%。Yamamoto等[3-4]报道ESD穿孔的发生率为0%～8%，姚礼庆等[5]报道ESD穿孔的发生率为11.4%（4/35）。

本组病例中有3例术中出现胃肠道穿孔，穿孔率为3%，2例应用钛夹顺利夹闭，另1例因穿孔较大，无法夹闭，改为腹腔镜下修补，顺利，术后恢复好。术中有4例有不同程度的出血，出血发生率为4%，较多者出血量约为40mL，应用去甲肾上腺素盐水冲洗，热活检钳钳夹止血，APC止血，钛夹夹闭等处理，都成功止血，术后留置胃管胃肠减压，禁食，应用制酸，止血药等处理，恢复好。术后有三例出现迟发性出血，发生率为3%，都于术后24h内出现，其中一例出血较多，为胃食管结合部中度非典型增生病例，于术后第1天胃管引出暗红色血性胃液约300mL，查血常规HB98 g/L（术前HB112 g/L），经加强制酸，止血等处理后愈。另2例为胃窦及结肠ESD术后出血患者，出血量不大，皆经保守治疗后愈。我们认为，为防止及减少术中出血，术前应用黏膜下注射肾上腺素盐水，术中出血随时处理，剥离过程中出血，可用去甲肾上腺素盐水冲洗，小血管可予烧灼，电凝，必要时钛夹夹闭等处理，术中予彻底止血，同时可预防术后出血。术后注意观察生命征，胃管引流情况，血色素水平等变化，如有出血时予及时处理，如保守治疗无效可再次内镜下止血。

病例中尚有1例术后3个月发现复发，病理为直肠腺瘤并部分腺体中度非典型增生。因病灶大，位于低位直肠处，ESD操作时显露及操作困难，故易残留及复发。余患者，包括早期癌患者未发现复发。

目前，ESD治疗争议较大的是有癌变的需不需要行淋巴清扫。对于早期癌变者，传统采用外科切除+淋巴结清扫，但很多研究示术后病理淋巴结转移通常为阴性，Abe等[6]研究指出予标记前哨淋巴结，可了解腹腔淋巴结是否有转移，是否需要进一步的外科手术。ESD+腹腔淋巴结清扫可避免消化道的切除、重建，可最大限度保留消化道的功能，提高生活质量，值得进一步的研究[7-9]。

总之，只要掌握合适的病例，ESD治疗消化道息肉（腺瘤样或增生性），癌前病变及早期癌具有创伤小，恢复快，并发症少等良好的疗效和安全性，并能提供完整的病理学资料。但缺点是技术难度较大，手术时间有的较长，有一定的出血和穿孔发生率，应由有经验的内镜医师开展。对于有癌变患者，必要时需加淋巴结清扫（可行腹腔镜微创手术），术后仍需进一步密切随访观察。由于ESD应用于临床的时间较短，仍需进一步的临床随访等资料来评估其ESD治疗的指征[10]。

[1] Gotoda T,Iwasaki M ,Kusano C,et al.Endoscopic resection of early gastric cancer treatde by guideline and expanded National Cancer Centre criteria [J]. Br J Surg,2010,97(6):868-871.

[2] Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms[J]. World J Gastroenterol,2006,12(32):5108-5112.

[3] Yamamoto H, Kawata H, Sunada K ,et al.Success rate of curative endoscopic muconsal resection with circumferential mucosal incision assistde by submucosal injection of sodium hyaluronate [J ].Gastrointest Endosc,2002,56(4):507-512.

[4] Miyamoto S,Muto M,Hamamoto Y,et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms [J]. Gastrointest Endosc,2002,55(4):576-581.

[5] 姚礼庆,周平红.内镜黏膜下剥离术[M].上海:复旦大学出版社,2009.

[6] Abe N ,Mori T,Takeuchi H,et al. Lapoaroacopic lymph node dissection after endosopic submucosal. a novel and minimally invasive approach to treating early stage gastric cancer[J]. Am J Surg,2005,190(3):496-503.

[7] 周平红,姚礼庆.内镜黏膜切除及黏膜下的剥离术操作方法和技巧[J].中华消化内镜杂志,2007,10(4):316-318.

Endoscopic Submucosal Dissection （ESD） in the Therapy of Gastrointestinal Benign Polyps, Precancerous Lesions and Early Cancer

HONG Wei-qin, WANG Xiao-zhong, PENG Qi-quan, HUANG Yao-kui
(Deprtment of General Surgery, Affiliated Shantou Hospital, Sun Yat-sen University, Shantou 515031, China)

Objective To evaluate the clinical value of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the therapy of benign gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), pre-cancerous lesions and early cancer. Methods Clinic datas were collected retrospectively in 100 patients with a preoperative biopsy confirmed the esophagus, esophagogastric junction, stomach, colon, rectum polyps (adenomatous or hyperplasia), atypical hyperplasia or early cancer, who underwent ESD surgery in Affiliated Shantou Hospital of Zhongshan university from March 2012 to March 2013. Evaluate safety and efficacy of the ESD surgical therapy in gastrointestinal polyps, precancerous lesions and early cancer. Results Of the 100 patients, including 81 cases of gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), 15 cases of atypical hyperplasia, 4 cases of early cancer. 54 males and 46 females, age range from 23 to 87 (62±12)years. Rectal lesions in 12 cases, 54 cases of colon lesions, 22 cases of gastropathy, 4 cases of the gastroesophageal junction lesions, 8 cases of esophageal lesions. Lesion diameter was 0.5- 4.0cm. All patients successfully

endoscopic resection (one case with large perforation received laparoscopic repair). The operation time was 10-110 (median38) mins, the blood loss was 0～40(median5)mL. Intraoperative perforation in 3 cases, blood loss in 4 cases, 3 cases of delayed bleeding (conservative treatment cured). 100 patients received follow-up of 1-12 months, one case which get recurrence (low rectal adenoma with moderate atypical hyperplasia) received surgical cure, no other cases of recurrence or metastasis. Conclusion For the appropriate cases, ESD in the treatment of gastrointestinal polyps (adenomatous or hyperplastic), precancerous lesions and early carcinoma was painless, faster recovery, fewer complications. It was effective, safe and can provide the pathology datas.

Endoscopic submucosal dissection; Gastrointestinal; Benign Polyps; Precancerous lesions; Early Cancer

R735

B

1671-8194（2013）19-0058-03

*通讯作者：E-mail： hongweiqinhwq@126.com