左右肝管横位支架在恶性高位复杂胆管梗阻治疗中的应用

孙增涛 薛福珍 张垒 陈颉

孙增涛, 薛福珍, 张垒, 等. 左右肝管横位支架在恶性高位复杂胆管梗阻治疗中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2): 119-123.

肝门区胆管癌、原发性肝癌及肿瘤淋巴结转移等恶性病变导致的胆管梗阻往往复杂，同时累及肝总管和左、右肝管,甚至其分支[1]。因而一直是临床治疗的难点。经皮经肝胆管内支架置入术（percutaneous transhepatic insertion of biliary stent，PTIBS）在恶性高位胆管梗阻的治疗中的作用不断扩大，已成为内、外科治疗的一个重要补充[2-3]。传统的支架置入方式是“Y”形支架，即右肝管-肝总管支架+左肝管-肝总管支架。但其对于右前、右后肝内胆管分支均受累的病变引流仍不充分，同时由于左肝管-肝总管支架释放后曲度大，使支架端更易发生嵌顿，从而缩短了再梗阻时间。经右后下肝内胆管置入左右肝管内横位支架，再联合另外的经右前上肝内胆管-右肝管-肝总管支架，对右肝内胆管引流更充分。2007 年1 月—2011 年9 月，在山东省医学影像学研究所介入科接受经皮经肝穿刺治疗的高位复杂胆管梗阻患者中，有17 例经右后下支肝内胆管途径置入了左右肝管横位支架，临床结果分析如下。

资料与方法

一、一般资料

2007 年1 月—2011 年9 月治疗恶性复杂高位（或低位合并有高位）胆管梗阻患者98 例，其中66 例患者置入1 枚或多枚金属内支架。66 例中，17 例患者经右后肝内胆管下支途径置入17 枚左、右肝管横位支架。17 例中，男性13 例，女性4 例；年龄62～83 岁，平均（71±10.2）岁。转移性淋巴结侵袭压迫12 例（贲门癌、胃癌、结肠癌、胆囊癌、卵巢癌术后转移，胰腺癌转移），胆管癌5 例。均有术前完整的上腹部超声、CT 及MRI 资料。17例患者病变均累及右肝管前、后支汇合段，CT 或MR 横断面图像在肝门水平的同一或相邻的上下层面上能够同时观察到扩张的右后肝内胆管水平段和狭窄或闭塞的右肝管、左肝管，在自右后向左前的一条直线或平行线上。而经皮经肝穿刺胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）前后位平片上，右、左肝管呈现为类“一”、 “﹀”等形状。穿刺右后下肝内胆管支后送入导丝、单弯导管，二者配合能够通过狭窄梗阻的右、左肝管进入较粗大的左肝内胆管支远侧部而建立左、右肝管间通道。66 例患者中25 例因解剖特点、梗阻严重等原因而难以成功建立左右肝管间通道，仍置入传统的“Y”形支架。

二、介入治疗器材

使用Philips Allura Xper FD20 医用血管造影X射线机。经右后下肝内胆管分支置入的17 枚左右肝管间支架均为美国EV3 公司生产的自膨式网状胆管支架：直径6 mm、长度50 mm 支架1 枚；直径6 mm、长度60 mm 支架4 枚；直径7 mm、长度50 mm 支架2 枚；直径7 mm、长度60 mm 支架3 枚；直径8 mm、长度40 mm 支架2 枚；直径8 mm、长度50 mm 支架3 枚；直径8 mm、长度60 mm 支架2 枚。经皮经肝穿刺套为美国COOK公司生产（NPAS-100-RH-NT）。右肝内胆管穿刺在Philips 公司生产的 Allura Xper FD20 X 射线机导向下实施，该设备具有软组织成像功能（Philips公司将该软组织成像功能功能命名为Xper CT）。左肝内胆管穿刺采用超声导向。

三、治疗方法

术前取得患者及其家属同意，并签署由本院伦理委员会批准的知情同意书。经皮经肝穿刺胆管成功后，单弯导管（Cordis 公司生产）配合泥鳅导丝通过狭窄梗阻段，置换入硬交换导丝（绿色导丝）建立通道，先送入较欲置入支架直径小1～2 mm 的球囊预扩张后，再沿导丝送入支架，仔细观察定位后释放。所有患者均保留引流管观察1 周左右至引流液清亮透明、体温不升高至少2 d 以上后拔出，并使用明胶海绵条封堵肝实质穿刺通道。

右后下支肝内胆管穿刺方法：首先常规由右腋中线经皮经肝穿刺右上肝内胆管行胆系造影（PTC）。正侧位透视并参考增强CT 或MR 图像确定穿刺部位及进针方向（选择伴行门静脉支不在右后下支肝内胆管外侧走形的一段肝内胆管为靶目标）。于患者平静呼吸状态下屏气后穿刺。成功后建立右肝管-左肝管通道和（或）右肝管-肝总管-胆总管通道。

结 果

17 例患者共计置入36 枚金属支架和2 条内外引流管。其中，经右后肝内胆管下支途径置入右肝管-左肝管横位支架17 枚、右后肝内胆管-右肝管-肝总管支架3 枚；经右前肝内胆管上支途径置入右肝内胆管上支-右肝管-肝总管支架（支架释放后位于肝门区，呈现为右上倾斜向内下的管状，描述为“”形）12 枚。经左肝内胆管途径置入左肝管-肝总管支架（支架释放后位于肝门区，左上倾斜向右下的管状，描述为“∕”形）2 枚，内外引流管2 条。另外，还置入了4 枚胆总管支架。手术结束后置入的多枚支架相互位置关系在前后位腹部X 线图像上呈现为类“+”形（右后肝内胆管-右肝管-左肝管支架与右前上肝内胆管-右肝管-肝总管支架）11 例，类“Т”形（右肝管-左肝管支架与肝总管-胆总管支架）2 例，类倒三角形，即“▽”形（右后肝内胆管-右肝管-左肝管支架、右前上肝内胆管-右肝管-肝总管支架与左肝管-肝总管支架）1 例。类“7”形（右肝管-左肝管支架与左肝管-肝总管-胆总管支架）1 例，类反“7”形（右后肝管-左肝管支架与右后肝管-肝总管-胆总管支架）2 例。

左右肝管横行支架释放后，①支架为直管状（类“＝”形状）11 例:支架两端等高即水平“＝”形状3 例，右低左高的“＝”形状7 例，右高左低的“＝”形状1 例，②支架中段受压弯曲6 例，呈类“︾”形状，凹向头侧的钝角，约100°～145°。

患者支架置入术后7～15 d 临床症状改善（饮食正常，皮肤及巩膜黄染明显减轻，大、小便颜色恢复正常）；实验室检查总胆红素、直接胆红素及转氨酶指标明显下降后出院，或再实施其他介入治疗。支架置入术后38 d 内，为了控制肿瘤病灶，5 例患者又行经导管动脉化疗栓塞术（患者实验室检查：血清总胆红素〈40 μmol/L，血清白蛋白＞35 g/L），4 例患者行经皮肿块区粒子置入术（CT 导向下3 例、MRI 导向下1 例）。患者手术技术成功率100%（支架成功置入），无与支架置入有关的严重并发症（术中大出血、休克甚至死亡等）发生。

17例患者中，12例患者在术后1、3、6个月复诊，5 例为电话复诊。3、6、12 个月患者存活例数分别是17、16、9 例。

讨 论

肝门区原发恶性肿瘤或（和）转移性淋巴结侵袭、压迫导致的胆管梗阻手术切除困难，成功率仅为10%左右[4]。近年来介入技术、介入器材的不断发展，使经皮经肝穿刺胆管内置入多支架已成为解决这一棘手问题的重要方法。多支架置入能够尽可能地使梗阻胆管充分引流，肝功能尽快得到恢复，也降低了胆系感染的发生率。经一侧肝内胆管穿刺置入左右肝管横位支架（支架释放后呈类“=”或“︾”形状），左右肝管胆汁汇合后，再经另一支架和（或）引流管引流入胆总管治疗复杂性多支胆管梗阻，创伤小[5-7]、并发症少。

一、经右肝内胆管置入胆管支架途径

右后叶下段肝内胆管是最大的右肝内胆管，自后外下斜向内上前方向行走，逐渐增粗，约在第1 肝门水平自后向前水平汇合右后上肝内胆管支形成右后肝管。

右肝管较短，长度多为1～2 cm，病变容易侵犯至其分支的起始部。为了充分引流胆汁，往往需要建立至少2 条引流通道。右前叶上段肝内胆管-右肝管-肝总管支架最常见，技术成功率高，能够达到100%。经右后肝内胆管置入支架分别有右后叶下段肝内胆管-右肝管-左肝管及右后叶肝内胆管-右肝管-肝总管2 条路径。前路径支架置入后，支架的两端近似于在一条直线上。而后者路径曲度大，支架置入后弯曲明显，由于支架的形状记忆功能，支架两端与接触的胆管壁存在着明显的剪切力，因此更易发生支架端部的再狭窄。

二、经皮经肝穿刺右后肝内胆管下支技术

经典的DSA 导向下经皮经肝右肝内胆管穿刺途径是：自右侧腋中线第8～9 肋间处倾斜向头侧进针，穿刺至肝前右叶上段肝内胆管内。右前叶上段肝内胆管分支数目多、管径细、长度短。伴行的门脉分支在胆管外侧。进针路径容易损伤伴行的门脉分支，因而术中及术后出血、血管胆管瘘等并发症的发生率相对较高。

右后肝内胆管汇入右肝管段时往往走行较水平，而右后下支又是最粗大、走形路径最长的右肝内胆管分支。结合CT 或MRI 资料，DSA 导向下穿刺通道容易避开胆管的伴行门静脉分支，从而减少门脉-胆管瘘等并发症的发生。穿刺进入胆管部位与梗阻部位之间的胆管距离越长，引流管向外移位使侧孔段进入肝实质而发生经引流管出血的可能性就越小。

经右后肝内胆管下支置入2 个呈反“7”形（右肝管-左肝管支架与右肝管-肝总管支架）排列的支架，是单穿刺道置入2个支架，创伤小、并发症少，从而可以不采用DSA 导向下剑突下穿刺，避免手术医师手臂部受到X 射线的直接照射。多支架置入后相互位置呈“+”形（右后肝内胆管-右肝管-左肝管支架与右前上肝内胆管-右肝管-肝总管支架）及“Т”形（右肝管-左肝管支架与肝总管-胆总管支架）排列的支架，既能充分引流肝内胆汁（与传统的Y 形支架比较，对右前、后肝内胆管均引流），又可以最大限度地减少置入支架数量。从而达到治疗效果好、患者费用低的目的（图1～6）。

图1～6 患者女性，72 岁，皮肤及巩膜黄染＞20 d，CT 及MRI 图像显示肝门区占位病变，拟诊：胆管癌。外院行超声导引剑突下穿刺左肝内胆管外引流术后1 周。图1 示DSA 导向下经右侧胸壁穿刺右上肝内胆管成功后，经导管和左侧外引流管注入对比剂，显示胆总管上段、肝总管、左肝管、右肝管及其分支汇合部梗阻；图2 示经右上肝管再通梗阻段，建立右上肝管-右肝管-肝总管-胆总管-十二指肠通道，又成功穿刺至肝内胆管下支；图3 示建立右后下支肝内胆管-右肝管-左肝管通道，沿导丝送入球囊扩张梗阻段；图4 示沿通道置入2 枚支架，其位置呈“＋”形，横位支架呈“︾”形，凹向头侧夹角约135°。拔除经剑突下外引流管。经右上肝内胆管置入1 条内外引流管；图5 为1 周后患者临床表现改善明显，内外引流管拔除术前X 线图像所见；图6 示经引流管注入对比剂后肝内胆管显示良好，反映胆汁引流充分

不足之处：在左肝管梗阻段再通成功率上，经右肝管途径较左肝内胆管途径低。主要影响因素是梗阻程度和左右肝管间头侧夹角的大小。左右肝管汇合部、尤其是主要发生于左肝管的严重胆管梗阻，经右肝管途径寻找左肝管的汇合口困难，导丝导管难以进入其腔内。左右肝管间头侧夹角越小，沿导丝送入支架的难度越大。

三、胆管腔内巨大肿块型胆管肿瘤的支架置入

胆管腔内巨大肿块型胆管癌相对少见，笔者治疗3 例患者。CT 和MRI 表现为肝门胆管区上下径大于横径的肿块，边界清晰，强化较明显。PTC检查显示肝总管及左、右肝管 “Y”形管腔内巨大充盈缺损。1 例83 岁高龄患者穿刺右前上、右后下及左外叶肝内胆管支置入了3 枚呈类“▽”（右后肝内胆管-右肝管-左肝管支架与右前上肝内胆管-右肝管-肝总管支架与左肝管-肝总管支架）排列的支架（图7～14）。另1 例行右后下及左外叶肝内胆管支穿刺置入左右肝管支架和左肝管-肝总管-胆总管-十二指肠内外引流管，支架与引流管之间的位置呈“7”形。还有1 例仅置入1 条内外引流管而未置入支架。支架呈类“▽”形排列，在左、右肝管和肝总管内两两沟通，使得引流充分，将延缓再梗阻时间。也避免了在已明显扩张的肝总管内再置入3 枚支架。采用支架结合引流管技术，患者费用低、生存期更长。经剑突下置入引流管技术，固定、维护方便，从而可以提高患者生活质量。

对于因恶性肿瘤导致肝总管和左、右肝管及其分支同时受累，以及出现严重狭窄或梗阻的患者，右肝管及左肝管头侧方向夹角为较大的钝角，尝试经右后下粗大的肝内胆管支置入左右肝管横行支架技术成功率高。再结合其他支架或引流管的应用，可以达到更充分地实现胆汁引流、延缓再梗阻时间的目的。同时可以减少支架的使用数量，降低患者的治疗费用。

图7～14 患者男性，83 岁。皮肤及巩膜黄染1 周。外院CT 检查拟诊肝门区胆管癌。山东省立医院实验室检查：白细胞计数（WBC） 12.61×109/L；谷丙转氨酶166 U/L，谷草转氨酶166 U/L，谷氨酰转酞酶1559 U/L；总胆红素202 μmol/L，直接胆红素141 μmol/L。术前、术中反复沟通，患者及家属均坚持不保留引流管；图7、8 为强化CT 图像显示肝总管及左肝管区软组织肿块；图9、10 示剑突下穿刺左肝内胆管后送入导管，注入对比剂前后位（图9）及右前斜位（图10）显示肝总管、左肝管、右肝管腔内巨大充盈缺损。经右上肝内胆管-右肝管-肝总管，右后肝管-右肝管-左肝管；左肝管-肝总管3 个途径置入了3 枚支架；图11（前后位）和图12（侧位）示支架两两相邻、沟通；9 d 后经内外引流管造影并拔除引流管后摄影，图13（前后位）、14（侧位）示3 个支架均膨胀良好，在右肝管、左肝管及肝总管内两两接触沟通，经引流管(拔除前)注入对比剂可见3 个支架腔内及左右肝内胆管均有充盈，证实引流效果良好

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