恶性梗阻性黄疸合并感染病原学研究现状
2013-08-15于海鹏郭志
于海鹏 郭志
于海鹏, 郭志. 恶性梗阻性黄疸合并感染病原学研究现状[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2): 140-141.
恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）即由于恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸是常见的恶性肿瘤并发症[1]。而梗阻性黄疸易导致严重的肝功能损害，细菌感染会使患者无法接受外科手术、放化疗或其他进一步治疗，成为临床诊治中的难点[2-4]。同时，一旦MOJ 合并胆系感染，死亡率较无感染者明显增高并高于良性病变[3]，从而会不同程度地影响肿瘤患者总体生存期及生活质量[4]。目前尚无专门MOJ 合并胆系感染病原学、循证医学的资料参考，在高水平杂志鲜有系统临床研究发表，更无在此基础上MOJ 合并胆系感染的临床诊疗指南或路径。因此，了解MOJ 感染细菌谱分布和构成，不仅有利于MOJ 抗感染治疗策略的制定、MOJ 综合治疗以及MOJ 患者生活质量的提高，更有利于相关领域研究线索的发现。
经皮胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）为经皮穿刺肝内扩张胆管并留置引流管，形成有效的胆道引流使黄疸消退，肝功能恢复，为后续手术和（或）放化疗创造条件，是自20 世纪开始用于治疗梗阻性黄疸的微创治疗方法，被广泛应用于临床[5]。
一、MOJ 合并感染病原学研究的必要性
在对患者的围手术期管理工作中发现，MOJ 合并胆系感染比例较高，可参考抗感染指南良性病变指南中[6]或相关临床研究，如胆汁细菌培养用于梗阻性黄疸合并胆系感染的相关研究，推荐抗生素为庆大霉素[7]，进而有研究推荐左氧氟沙星、抗厌氧菌药物[8]。但依照良性病变的资料指导治疗，不但抗感染效果欠佳，而且发现重症感染者革兰阳性菌比例较高。关于MOJ 胆汁细菌来源，现有资料显示，MOJ 患者粪便菌群分布以阳性球菌为主，同时胆汁培养阳性细菌统计阳性球菌为多[9]。这与经典胆系感染的细菌谱分布比较是完全不同的。因此，是否存在恶性病变合并不同于良性病变的可能性，需要进一步研究。
二、胆汁标本及其细菌培养结果是胆系感染诊断及抗菌药物的“金标准”
胆汁作为肝脏细胞的分泌物，应是无菌的。但在合并胆系感染时，胆汁中含有细菌。 目前，胆汁标本及其细菌培养结果是胆系感染诊断及抗菌药物的“金标准”，已经得到公认[4，6]。有研究推测MOJ 胆汁细菌培养阳性率与胆系感染密切相关[10]。因此，在梗阻性黄疸合并胆系感染领域，越来越多的临床专家认为应将胆汁培养及血培养用于制定抗感染治疗，并强调相关细菌培养及药敏试验对抗感染治疗的重要性[11]。近年来，与MOJ 有关胆汁（血）培养、药敏试验、与胆系感染关系、菌种分布构成、胆汁培养与血培养的对比研究、细菌培养结果与细胞免疫功能关系研究，以及抗感染并发症对策的异同等，迄今为止，尚未见有相关报道。因此，在目当前循证医学成为临床诊疗主旋律的大环境下，在MOJ 合并胆系感染治疗领域是无“证”可循，迫切需要解决MOJ 胆汁培养相关性研究。
三、PTCD 在胆汁样本取得方面的优势
取得梗阻性黄疸胆汁标本的主要途径为外科手术[6]、ERCP[12-13]及PTCD[14]。在良性梗阻性黄疸（benign obstructive jaundice，BOJ）中，大多数胆汁标本可通过外科手术取得，因此在足够数量的标本基础之上，BOJ 的抗感染治疗研究较为深入，因此胆汁细菌培养与药敏资料较为完整，在足够多的高水平临床证据基础上已经形成了抗感染治疗指南并应用于临床[6，15]。与BOJ 不同，MOJ 大多非外科手术适应证，甚至为手术禁忌证。MOJ 患者行外科根治术者仅占7%，尤其是肝门部胆管癌，手术根治切除率不到1%[16]。因此，无论在伦理学角度还是临场实践中很难通过外科手术为病原学研究取得足够数量的胆汁样本[17]。而ERCP 术中留取胆汁时易发生胃肠道细菌污染[18]，影响研究结果。因此，MOJ 缺乏相关研究其根本原因是MOJ 无法取得足够数量的胆汁标本。而PTCD 为微创治疗，标本是在诊疗过程中采集，患者依从性高，同时避免了其他胆汁采集方法存在的不足，故可解决胆汁标本的采集问题。
四、中国在病原学研究领域的优势
PTCD 是由欧美引入国内的微创治疗技术，但该技术主要为放射科医师掌握而非临床医师。从意识上，放射科医师更关注技术层面，而非临床信息；从患者来源上，放射科医师不直接管理患者围术期；从观察时间上，由于是微创治疗，大多PTCD 诊疗在门诊完成或在院时间3 d 以内，很难观察到围手术期变化。因此，无论从研究意识或发现研究线索的可能性上，国外同道收集足够胆汁样本面临着较大的难题。而在中国，大量的介入科已经拥有自己独立的病房，并管理患者。如研究团队所在科室为肿瘤专科医院独立的临床科室，不仅掌握PTCD 技术，更直接拥有47 张床位的病房，与国外相比较拥有突出的优势。
五、研究现状
目前，有部分研究涉及MOJ 胆汁细菌培养，但大多并不是专门研究恶性病变，同时研究样本数量较少[15]。国外高水平杂志要求发表的临床研究需要在临床研究注册网站注册，但国内及国外临床研究登记网站上，几乎无胆汁培养相关性研究注册登记。在MOJ 相关因素方面，在良性病变中已经有研究表明，胆汁中免疫球蛋白浓度与感染密切相关[19]，包括库普弗细胞，肿瘤坏死因子及白细胞介素-6在内的免疫系统影响有关系[20-21]。但对于MOJ，可能由于研究样本因素，缺乏高水平研究。关于MOJ 胆汁细菌来源，现有资料显示，MOJ 患者粪便菌群分布以球菌为主，同时胆汁培养阳性细菌统计阳性球菌为多，且无厌氧菌生长[9]，因此，推测MOJ 胆系感染中胆汁细菌可能来源为：在MOJ 机体免疫力低下条件下，肠道屏障遭到破坏，细菌进入门静脉，感染胆道系统。同时，由于MOJ 与BOJ 免疫状态有明显区别，推测这是两者细菌分布不同的重要原因之一。
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