我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化

褚建国

褚建国. 我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2): 72-77.

迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）。究其原因，就是TIPS具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。笔者经过21 年5 680 例TIPS 的临床应用研究发现，TIPS 的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。最后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。

一、我国TIPS 发展现状

1992 年TIPS 开始在中国临床应用，时至今日已经过21 年的发展历程。初期，由于国内的介入治疗才刚刚起步，该技术仅使用单根导管在极少数病种（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治疗中使用。一台TIPS 手术要采用如此多的器材，在20 年前不但令人眼花缭乱而且不可思议。技术难度之大、环节之多、术中并发症凶险都令人无所适从，望而却步。由于该技术需要在肝内从一支血管向另一支血管（肝静脉至门静脉）穿刺，误穿肝外门静脉会导致腹腔大出血，出现失血性休克甚至死亡的严重并发症频频发生，使TIPS 技术陷入低潮，有人亦称之为“冬天”，绝大多数医院放弃TIPS，回归原点，继续做那些在亚洲尤其是中国永远也做不完的肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和 射 频 消 融（radiofrequency ablation，RF）。而在极少数没有“冬天”的医生的坚守下，将TIPS 一直带到了今天。回首来时路，至今在国内只有不足50 所医院零星开展TIPS，而能够连续上规模（200 例/年）的医院应该不足5、6 家。但是，令人欣喜的是近来多数医院对TIPS 重新燃起了兴趣，纷纷派人出去进修学习，立志在短期内迎头赶上，尤其是那些医院拥有大量肝硬变门静脉高压症患者的专科医院。也有一些医院感觉到TIPS 技术高不可攀，索性干脆不学、自己不做，逐例请人“操刀”，既可将TIPS 技术在本院实施，又规避了严重并发症的风险。TIPS 也有其适应证，介入医生接诊的门静脉高压症患者多数已是Child C 级，全部患者中曾行切脾断流术者占39%，经内镜下套扎硬化者占32%，经皮经肝胃冠状静脉栓塞者占3.6%，如此差的患者状态及肝功能储备，令介入医师开展TIPS 更是难上加难。患者的医疗信息是不对称的，对治疗方案的选择也非常局限，由患者直接选择TIPS 去治疗既不可能也不现实，多数患者都要辗转周折，最后才能够进行TIPS手术，而患者的状态、门静脉结构及血流动力学已不能与当初同日而语。即便如此，此类患者经过TIPS 治疗后，生命得到了拯救，状态日益好转，也让介入医生看到了曙光。同时见到曙光的不乏传统意义上的内外科医生，放下手术刀和内窥镜的他们也拿起了导管，正在从熟悉到熟练导管的操作。这就是目前中国TIPS 技术的发展现状。

二、关于TIPS 术前影像学检查

1.门静脉系统CT 血管造影（CT angiography，CTA）三维重建：TIPS 术前影像学检查是关乎手术成败的重要环节，磁共振血管造影检查，由于成像原理的特殊性，判定门静脉血流的方向（向肝性或离肝性血流）受到限制。CTA 三维重建图像对术中门静脉分支的定位起到较好的辅助作用。目前TIPS 术中应用超声引导门静脉穿刺的尚少。CTA三维重建技术可以明确提供所需肝内、外静脉血管的形态、血管间关系及侧支循环静脉的直径、血流方向。为术前病例筛选、确定TIPS 术式提供完整的空间解剖资料。否则，属于盲穿。

2.间接门静脉造影：TIPS 术中门静脉穿刺前，间接门静脉造影可以进一步确定门静脉及其相关属支的位置和血流方向。由于肝硬变门静脉高压症患者多伴有低凝状态及大量腹腔积液，采用经皮经肝穿刺门静脉直接造影时，并发症较多且严重，间接门静脉造影是安全可行的。一般采用肠系膜上动脉，少数采用脾动脉，由于采用脾动脉做间接门静脉侧位造影时，对比剂于造影脾脏实质期将门静脉完全遮挡，与门静脉完全重叠，无法显示和观察。为缩短造影时间，使门静脉显示更清晰，常采用造影前经导管注入扩血管药物，如罂粟碱30 mg、前列腺素E1 100 μg 等。

3.经皮经肝直接门静脉造影：如遇门静脉内血栓形成或海绵样血管变性患者，间接门静脉造影无法显示门静脉且患者腹腔积液量较少时，可以采用此方法。穿中肝内门静脉分支后，可以设法将导管置于血栓远、近端分别造影，以显示门静脉轮廓、概貌及其门静脉血栓的范围和程度。为提高术中门静脉分支穿刺的命中率，可以置入合适直径的球囊导管，将其充盈后作为欲穿刺门静脉分支目标的引导。经皮经肝直接门静脉造影所提供的门静脉及其属支的影像更为清晰，信息量更大，令人遗憾的是门静脉高压患者的大量腹腔积液、低凝状态及并发症较多，使该造影方法的广泛使用受到限制。

三、TIPS 手术器材的选择

TIPS 术使用的是一套特殊专用套装器材，该穿刺套装与其他介入手术所使用的器材区别较大，它是按照欧美国家人种的体型、病肝体积（酒精肝）设计的，不完全适合我国乙型肝炎后肝硬变肝萎缩的患者，不但术中门静脉分支穿刺的命中率低，而且也是国内医师常穿出肝包膜误入肝外门静脉主干造成腹腔大出血的主要原因。所以术中采用此类器材在向肝内门静脉分支穿刺前，应根据上述门静脉造影所显示的门静脉位置、形态及肝静脉与门静脉分支的前后关系，将RUPS-100 在体外进行手工修改，至于修改的角度、弯曲程度是否合适依术者的经验而定，但绝大多数是加大弯度而不是减小弯度。

TIPS 术中穿刺肝内门静脉分支的器械主要是RUPS-100，其他类型器材应用较少或已绝迹。RUPS-100 穿刺套装由外鞘、塑料导向管、金属导向管及套管针组合而成，由于穿刺套管为塑料材质，向门静脉分支穿刺抽出针芯后，塑料套管留在门静脉分支内比金属套管更加安全。

1.导丝的选择：均应采用0.035 英寸的超滑导丝及加硬导丝，而180 cm、150 cm 及260 cm 长度均可能出现过短无法交换或过长影响操作的问题。

2.直头侧孔导管：穿中门静脉分支后，应该先置入该导管。由于该导管形状为直端，较为容易进入门静脉，其他前端具有一定形状的导管均难以随导丝进入门静脉。同时该导管具有多侧孔，可以安全地进行直接门静脉造影和门静脉压力测定。

3.侧支循环静脉栓塞与否及栓塞材料：TIPS技术包括门-腔静脉分流和侧支循环静脉栓塞两部分，如果仅完成前者，由于侧支循环静脉的离肝性分流依然存在，致所植入支架的血流逐渐减少而闭塞。所以，在TIPS 术中必须尽可能地将所见侧支循环静脉逐一栓塞，尤其是向胃底食管分流的胃冠状静脉应该彻底栓塞；而通向脾肾分流的异位分流往往极少造成上消化道出血，侧支循环静脉可以不予栓塞。常用的栓塞材料为金属弹簧圈，可根据造影所测量的血管直径选取，一般应大于血管直径的30%。明胶海绵、微球类、液体组织胶及硬化剂均不宜在此单独使用，否则极易造成肺动脉栓塞，对于心肺功能储备较差的老年患者更应绝对禁用。需要提醒的是，金属弹簧圈直径的选择虽然应依据造影测量结果，但非全程、流率及压力不足的造影常会误导术者，所置入的弹簧圈会挤过侧支循环静脉无法停留，直至漂流至肺动脉嵌顿误栓，产生严重的并发症，甚至死亡。

4.球囊扩张导管：球囊导管的直径决定TIPS 肝实质分流道的口径，直接制约着门静脉分流量的大小，经过21 年临床实践发现，国人TIPS 术后的门静脉压力应该保持在25 cmH2O 水平（1 cmH2O=0.098 kPa），球囊导管应选用7～8 mm 为宜，大于或小于该直径的球囊导管，常出现肝性脑病或TIPS 术后分流量不足，久之发生分流道再狭窄或闭塞，在成角形态的分流道早闭现象较为普遍。

5.TIPS 支架的选择：自20 世纪90 年代初，金属血管内支架在世界范围内开始广泛应用于临床以来，到目前为止与Seldinger 技术、球囊导管一样被列为介入放射学技术的三大里程碑。

金属血管内支架依释放方式分为自膨式和球囊膨胀式两种。不同种类的支架适用于不同部位的血管。TIPS 术中所用支架与其他金属血管内支架基本一样，所不同的是应用部位的差异。由于TIPS技术特定部位的限制，在肝内只能用自膨式支架，TIPS 技术早期也曾使用过球囊膨胀式支架，如采用高原子序数的金属钽丝编制而成的Strckerstent支架，该支架的可视性极佳，但钽丝非常柔软，难以抵抗和支撑肝体积进行性萎缩的压迫和分流道较大角度的折曲而出现早期分流道闭塞而弃用。另外，由于该支架是球扩式释放方式，支架本身没有自膨力，与肝实质间几乎没有摩擦系数，当门静脉压力超过50 cmH2O 以上时，支架释放后极易被冲走移位。术后1 年造影复查，支架形态与TIPS 术当时相比可谓面目皆非，惨不忍睹。20 世纪90 年代初，在TIPS 术中用过的Z 型或改良的螺旋形Z 型支架可视性虽好，但过强的形态恢复力将支架两端均牢牢嵌入肝静脉和门静脉壁内，分流道的早闭也实属无奈。该支架不适合TIPS 肝内应用。

目前，自膨式支架从材质看，主要分为镍鈦温度记忆合金及医用316L 低碳不锈钢两种，但后者的应用日益减少。从结构上看，镍钛合金分为激光镂刻和编织两种。前者每一小节均可视为一个小单元，在肝实质弹性回缩外力的作用下，支架不能作为一个整体对外力进行抵抗，每一小节的外力屈从性，可造成支架腔内的分流道凸凹不平，尤其在角度较大的分流道内常出现折曲。这在随访造影时经常见到。这倒不是镍钛合金材质本身的问题，而是镍钛合金管在经过镂刻加工后的结构力学所造成的，镍钛合金丝编制的支架现在已经很少使用了，支架加工的主流工艺是激光镂刻。

镍钛合金的X 线可视性极差，支架壁越薄可视性越差，在TIPS 术中定位及其释放过程中就越困难，即使在分辨率较高的平板DSA 设备下释放，亦常常需要将导管室的照明灯全部熄灭，仔细观察支架两端的marker 点，尚只能看个大概，遇此必须依靠术者的经验和球囊切迹点片留下的B 点标记，在选定支架长度的前提下释放，在某种程度上带有盲目的色彩。在经过了21 年TIPS 的临床实践，肝区及上腹部是全身密度最高、最厚的部位，加之此类患者常带有大量的腹腔积液，真可谓雪上加霜，应用在此部位的支架，对可视性的要求较高。释放时，看不清支架就可能将支架错放位置，支架远端极可能进入门静脉主干过深而近端却未与肝静脉搭界，反之亦然。

经21 年的临床观察，TIPS 分流道的支架直径，最后基本定型在8 mm，较大或过小的支架直径均可造成较多的术后并发症。据笔者了解，在技术早期有人曾使用12 mm 直径的支架，肝性脑病的发生率极高，也有人使用过与支架同直径（12 mm）的球囊进行分流道扩张，却未发生严重的肝性脑病，这是因为在20 世纪90 年代TIPS 技术早期，肝内门静脉穿刺针数普遍在几十甚至上百针以上，由于在肝内反复穿刺，对肝实质造成了严重损伤，其修复过程中的纤维组织替代及假性内膜的过度增生，使支架内过早狭窄而限制了门体静脉的血液分流量。1995 年后，采用了小球囊大支架的方案，即分流道扩张球囊与支架直径不同的原则，球囊直径（7～8 mm）小于支架直径（8～9 mm），在支架释放后最初2～3 个月内，由于球囊直径的限制，分流道仅为7～8mm，支架释放后在分流道内的形态呈一哑铃状，经2～3 个月后支架自膨胀恢复到其设计直径时，此时分流道支架内表面形成1.5～2 mm 厚的假性内膜，所以分流道内的直径始终处于相对稳态，这种动态的支架内径变化，使本组（5 680 例）TIPS 术后并发症的发生率明显减少，远期疗效进一步提高。

鉴于TIPS 是肝脏内操作的介入技术，特定部位的高密度及厚度与全身其他部位显著不同。这就要求TIPS 术中应选用可视性好的自膨式支架，而自膨式支架以金属丝编织的网管状为佳，最具代表性的支架是Wallstent 支架，该支架具有整体径向膨胀力和良好的分流道顺应性，在支架定位中不但金属marker 及支架本身清晰可见，而且当支架已释放55%感觉不满意时，仍可将其收回重新定位释放，但是这种支架已经很难找到了。316L低碳不锈钢丝的可视性极佳，无论周围光线如何干扰均清晰可辨。它具备TIPS 的所有要求。5 680例TIPS 中，只有Wallstent 未出现过因术中支架定位或释放不准确而需另加第2 根支架的情况。但Wallstent 支架亦存在释放后大幅度短缩的弊端，难以十全十美。

近十年来，随着支架材质的趋同化，较小直径支架的材质基本上均采用具有温度记忆特性的镍钛合金，这种在一根镍钛合金管上进行镂刻成网状的支架，由于管壁较薄，只有0.10～0.15 mm，金属机械强度较弱，用于全身其他部位的血管内均无问题，但用于TIPS 分流道内极易因金属疲劳而折断。主要原因是：TIPS 分流道位于膈下的肝脏内，支架置入后，随着不停地呼吸运动（16～20 次/分），支架金属本身将产生金属疲劳而折断，折断处常见于肝静脉端，折断后的支架形态呈直角，残余连接部分继续随呼吸上下摆动，由于支架内表面已覆盖了一层假性内膜，所幸支架折断部分尚未完全脱离而迷走移位。但分流道的分流作用已经丧失，出现了分流道机能障碍，随之门静脉高压相关并发症再次出现，甚至静脉曲张破裂大出血而死亡。

上述情况的发生，只有在TIPS 可以经常见到，当然，这种情况亦偶见于Z 型下腔静脉支架的近心端，下腔静脉支架金属疲劳的位置是在支架节与节连接金属丝的焊点处，金属丝本身并不折断，其形状是支架散开、膨胀，导致右心出现期前收缩等心律不齐症状。这是其特定的部位及不间断的呼吸运动产生金属疲劳所致。但是，在跨膝关节腘动脉狭窄或闭塞病变处的支架血管成形术后，经大量随访统计，尚未发现镍钛合金支架折断的现象。这与支架金属壁反复折曲的频率、次数及幅度，以及是坚硬的肝实质还是正常软组织有关。所以，可以总结出，但凡位于膈下受呼吸运动影响较大的支架，尤其用于乙型肝炎后肝硬变的肝组织中的支架，金属疲劳后折断的发生率较高。

解决方案：门静脉左支衬层支架置入法，随着TIPS 术后发生支架折断的增加，术式的选择提到议事日程。是仍然穿刺门静脉右支建立折角较大的分流道？还是穿刺门静脉左支建立较为直顺的分流道？在TIPS 技术早期，技术成功率是第一位的，经过反复印证选择了后者。另外20 世纪90 年代的裸支架价格约为1.7～1.9 万元，覆膜支架的价格更是高不可攀，不敢问津。所以，只能采用Wallstant支架，这种支架由64 根316 不锈钢丝编制而成，绝不会出现金属疲劳而折断的现象。但最大的问题是该支架置入后在分流道内30%以上的短缩，以及强大的金属桡性使支架短时间内弹回设计形态，使支架两端分别嵌入肝静脉上壁及门静脉某分支的下壁内，造成支架被盖帽现象，促使分流道早期闭塞。术式的改变是尽可能穿刺门静脉左支，形成近于顺直的分流道形态，使呼吸产生的上下运动力与支架轴向一致。摒弃原始的经右肝静脉穿刺门静脉右支的方法，因为这种方法所产生的分流道呈锐角，支架近心端因位于右肝静脉内，与呼吸产生的上下运动力垂直，随呼吸而上下摆动。此时，乙型肝炎后肝硬变的肝实质近于刀锋对纤薄的镍钛合金支架壁进行切割，常见于肝体积极度萎缩且具有相当韧度的肝脏。此类患者一般TIPS 术后2～3 个月镍钛合金支架即可被折断。衬层支架是在上述术式改变的基础上将两根裸支架同轴植入，两根支架间形成一种衬层结构，随呼吸运动时，两支架间的微小移动可将呼吸上下运动力进行分解和抵消，同时加厚了的支架壁可以抵抗金属疲劳度，减少了支架折断的发生。

关于覆膜支架，目前可得到的覆膜支架还不是真正意义上的TIPS 专用覆膜支架，其种类、规格较少，由于支架两端的裸区较短（2 mm），如果将覆膜支架按裸支架的释放方式置入分流道，将部分性分流变成完全性分流，肝性脑病的发生率较高，原因是覆膜支架远端深入肝内门静脉分叉以下，出现屏蔽或隔绝相邻门静脉分支血流的现象在所难免。目前解决上述问题的方法是穿刺门静脉分支时应该尽量选择距离门静脉分支以上1～2 cm，覆膜支架仅置于肝实质内而不应该伸出至门静脉主干，再将两端各长于覆膜支架2 cm 的裸支架同轴置入，门静脉端和肝静脉端各留1～2 cm。如果能够做到精确定位，裸支架门静脉端亦应尽量位于门静脉分支内，肝静脉端应顺向肝静脉流出方向，以防支架端口顶置肝静脉壁而“盖帽”。全程覆膜支架术后狭窄或闭塞出现在肝静脉端时，由于没有缓冲的余地，TIPS 分流道立即产生盲端，门静脉高压迅速重现，一系列门静脉高压相关并发症短时间复发。临床实践中发现，位于血流冲击较大部分的裸支架网眼是没有假性内膜覆盖的，因此当支架出现极度狭窄或闭塞时，支架的这些网眼将会起到分流代偿作用。所以在TIPS 随访造影时会发现支架端已闭塞，而对比剂却能够从支架网眼分流的征象，所测门静脉压力并未明显增高，这种网眼分流代偿现象起到缓冲门静脉高压迅速回升的作用。5 680 例TIPS 术所用覆膜支架不足30 例，这包括20 世纪90 年代的Cregerstent、Wallgraft、Fluency 等覆膜支架，目前专门用于TIPS 的戈尔（Gore stent-graft）支架尚未通过中国国家药监局的批准，上市时间待定。北京裸支架招标价约为原来价格的1/2，衬层支架方案的费用并不高，使衬层支架的实施变为切实可行。所以，衬层支架术式方案无疑是目前的一种选择。另外，肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）患者行两步法嫁接支架吻合建立门腔分流术时，肝内分流道支架需与下腔静脉在支架缝隙中嫁接，所以单壁支架更是难以支撑，衬层支架技术方案具有较高的性价比。有一点需要澄清的是，TIPS 仍是目前集成度、高难度的介入技术，驾驭该技术的重要因素仍是术者本人，而不是器材或支架本身。

目前无论何种材质制成的支架，其生物相容性和理化特性都较为稳定。本组TIPS 尚未见支架排异反应的现象。但在支架进行衬层时，其支架最好选用同种材质、同型号及同规格的支架，因为不同的材质不同的电荷，会对带有负电荷的血小板产生生物电的紊乱干扰。

四、TIPS 术中门静脉分支的选择及其临床意义

1.TIPS 术中选择门静脉左支分流对术后肝性脑病的控制作用：TIPS 其实质是一种位于肝内的限制性门-腔静脉侧侧分流术，TIPS 的核心是肝内门-腔静脉分流道的建立，从解剖学及血流动力学的角度分析，肠系膜上静脉与脾静脉是组成门静脉主干的两大属支，前者主要收集小肠、右半结肠及胰头等部位的回流血；后者主要收集脾、胰体尾等部位或同时接收肠系膜下静脉而收集左半结肠的回流血。由此可见，外源性氨主要通过肠系膜上静脉吸收进入机体。正常情况下经由肝脏，通过鸟氨酸循环生成尿素而被清除。而脾静脉收集的各部位血液几乎均不产生外源性氨。门静脉右支的血液供应占肝脏体积约80% 的右肝，如果将其部分或全部分流，其肝功能损害将进一步加剧。况且，富含大量毒素(包括氨类) 和利肝因子的肠系膜上静脉血进入门静脉右支、继而又被大量分流，更增加了体循环的血氨浓度。右肝功能的衰竭加之体循环的高氨水平，是造成TIPS 术后肝性脑病、进而发展为肝性脊髓病的主要诱因。

门静脉系统内的血流动力学如同流体力学，来自肠系膜上静脉的血流与来自脾静脉的血流汇流进入门静脉主干，由于两股血流切应力作用的影响，在门静脉主干内未能充分混匀，产生近乎泾渭分明的流向，前者大部分流入门静脉右支，后者则进入门静脉左支。动物实验显示，肠系膜上静脉血氨浓度远远高于脾静脉，同时高于门静脉左、右主支血氨浓度的平均值，后两者又高于腔静脉；与上述门静脉的解剖及其氨产生机制相符。21 年TIPS 临床观察发现，在未行脾切除的情况下，但凡选择肝内门静脉右支穿刺所建立的分流道，被分流血液中营养因子、利肝因子及毒素含量极高，TIPS 术后肝性脑病的发生率也随之增高，而选择门静脉左支分流，由于不存在大量的外源性氨进入体循环的机会，从而明显降低了肝性脑病发生率。因此，TIPS 的术式选择显得极为重要。

2.TIPS 建立门静脉左支分流道对防止术后再狭窄的作用：尽管肝内门静脉左右分支距离不大，由于肝内血管解剖的限制，从右肝静脉或肝后段下腔静脉穿刺门静脉右支均呈一定的角度，甚者可以是锐角，所形成的分流道是折曲的形态，由于来自门静脉主干血流对折曲处产生流体力学的正应力，对该处支架内的假性内膜产生强烈冲击，久之将造成假性内膜的过度增生，进而导致肝内支架分流道的狭窄，直至闭塞。笔者通过5 680 例TIPS 及其随访造影观察，发现建立门静脉左支分流道，除肝性脑病发生率极低外，分流道再狭窄率亦明显降低。这是由于门静脉左支是门静脉主干向上的延续，从门静脉左支至肝静脉的分流道较为顺直，不存在门静脉右支那样较大的角度。因此门静脉左支分流道内，按流体力学分析此处血流属切应力，而不是正应力，无湍流的管腔也不容易造成血小板的堆积而形成血栓。所以，穿刺门静脉左支所形成的分流道术后再狭窄的发生率极低。同时也说明选择性门静脉左支分流对肝血流量和血液动力学干扰小于右支分流。门静脉左支主要供应占肝脏体积的20%～25% 的左叶，即便是将左支血液完全性分流，也只有约1/4 的肝功损害，与门静脉右支分流损害75%～80% 的肝功能相比，优势是显而易见的。所以行门静脉左支门-腔分流患者的肝功能受到最大程度的保护，自然获得满意的远期疗效，具有重要的临床意义。

五、经皮经肝门-腔静脉分流术(percutaneous transhepatic portacaval shunt，PTPS)

为了降低TIPS 的技术难度，研究开发了一种建立肝内分流道的新方法，即PTPS。PTPS 方法避开了右心房等危险部位，直接经皮经肝由门静脉左支向肝段下腔静脉穿刺，建立门腔分流通道，降低门静脉压力，达到治疗门静脉高压相关并发症的目的。PTPS 实质上是TIPS 的逆操作，肝内穿刺方向恰与传统TIPS 相反，是由肝内门静脉左支矢状部出发，向肝后段下腔静脉穿刺，即便穿中肝外下腔静脉，由于下腔静脉的压力(3～6 cmH2O)远低于处于高压状态的门静脉(38～50 cmH2O)，出血的可能性极小；而传统TIPS 术中，误穿肝外门静脉主干所致破裂出血的抢救成功率极低。因此，PTPS不存在误穿肝外门静脉主干造成腹腔内大出血的潜在危险和后顾之忧。由于PTPS 的穿刺是从门静脉左支出发，即从危险地带穿向安全地带，使不定因素变为确定因素，术中的安全系数与传统的TIPS相比明显增高；同时所分流到体循环中的门静脉血液来自门静脉左支，因此分流部分血液中的毒素、营养成分及利肝因子等物质的含量较低，有利于术后肝功能的保护及肝性脑病发生率的降低。PTPS是一项对传统TIPS 进行了重大改良的新技术，虽然目前临床应用不多，但已经显示出其满意的临床结果，对于颈静脉入路的缺失、门静脉呈离肝性血流者，或受到患者生命体征限制无法送至导管室在DSA 下进行TIPS 手术患者，在病区抢救室或病房内采用超声引导下完成门-腔分流术，无疑PTPS是一理想选择。

六、TIPS 分流道的历史使命

动物实验和临床观察结果均证明，导致门静脉高压症的肝硬化在发展过程中都经历一个肝纤维化的阶段。这是肝脏慢性损害时伴有的细胞外基质蛋白沉积的结果，基质蛋白的沉积形成纤维瘢痕，分隔因坏死而再生的肝细胞团，最终形成肝硬化。由于肝脏架构的改变及胶原组织的沉积，传统上认为肝纤维化、肝硬化过程一旦启动便不可恢复，是不可逆的过程，事实证明并非如此。在某些特殊情况下造成肝纤维化的病因一旦去除，患者的严重肝纤维化甚至是肝硬化的过程就可能恢复。肝硬化时肝内血管阻力的升高除了机械性梗阻因素之外，还有血管功能的因素存在，受血管活性因子的调节，尤其是一氧化氮（NO）及内皮素（ET-1）对微血管张力的影响最大。

经过严格的术后随访（连续5 年）发现：实验室检查发现，患者血NO、ET-1 水平随时间的迁移均显著降低，分析其原因，TIPS 术后门静脉压力下降后，使NO 和ET-1 的释放逐渐减少，ET-1主要由活化的肝星形细胞（hepatic stellate cell，HSC）合成，肝细胞变性坏死、炎细胞浸润、毛细胆管增殖等导致内皮细胞损伤，HSC 被激活, ET-1表达水平升高。而HSC 也是 ET-1 作用的主要靶细胞，ET-1 具有促进HSC 收缩、活化增殖及分泌大量基质的作用。动物实验与临床观察证明在已形成的肝纤维化甚至是肝硬化阶段，去除致病因素（主要是门静脉高压）就可能使肝纤维化逆转。各种促进肝基质胶原纤维的降解，抑制肝星状细胞活化和诱导已活化的肝星状细胞凋亡的手段均可以显著减轻，甚至逆转肝纤维化，导致门静脉压力降低。针对性地阻断以内皮素为代表的缩血管因子对肝血窦的收缩及通过输入药物和基因工程的方式增加肝窦局部NO 水平等可以在已形成的肝硬化情况下显著下降门静脉入肝血流阻力，降低门静脉压力，TIPS 术后经过一段时间（3～5 年），TIPS分流道逐渐由狭窄变为闭塞，如此TIPS 所植入的支架内的血流量开始逐渐减少，直至无血流通过而闭塞，但门静脉内压力测定显示为正常；采用Fibroscan 进行肝脏检测，可以将TIPS 术前后的肝纤维化的缓解状况进行比对。DSA 血管造影可以发现肝内门静脉毛细血管床开放，肝内血流动力学得以恢复，至此TIPS 分流道即宣告完成其历史使命。