农村基层卫生服务状况调查分析——基于中国东、中、西部乡村卫生机构调查

杨永梅张召娣

（1.西安建筑科技大学，陕西 西安 710055；2.中国农业银行陕西分行，陕西 西安 710068）

近年来，我国工业化迅速发展，农村城市化步伐明显加快。但我国的城市化发展速度也远远落后于工业化发展速度，大量优质医疗资源主要集中于城市。如何发展农村卫生，使卫生资源迅速地为乡村居民利用，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）强调以建立健全覆盖城乡居民基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务为卫生体制改革的总目标。2011年6月，卫生部办公厅《关于落实2011年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》（卫办农卫发〔2011〕67号）指出，健全农村三级医疗卫生服务网络建设，重点加强乡村卫生机构建设，乡村医疗卫生机构要以建立健康档案为基础，转变服务模式，树立以人的健康为中心，以群众医疗卫生需求为导向的服务理念，将工作重心切实转向健康管理。医疗卫生机构要主动服务，上门服务，让农村居民享受到方便、快捷的医疗卫生服务，从而实现城乡基本卫生服务均等化。

一、问题的提出

村卫生机构作为农村三级医疗网络的网底，其发展状况直接影响农村居民的健康状况、农业与农村的发展，也决定我国卫生体制改革的成败。新中国成立以后，我国政府面对当时经济发展水平低下、卫生资源短缺、传染病和地方病危害严重的现实，在绝大多数人口居住的农村地区，逐步建立了被誉为中国农村初级卫生保健“三大支柱”的县、乡、村三级医疗卫生服务网络，以及农村卫生队伍和合作医疗制度，用较少的卫生投入满足了大多数农村居民的基本卫生需求，显著改善了农村居民的健康状况。

随着经济的发展，人类的生存环境也不断发生变化，这些都对村卫生机构的服务功能提出新要求。但现阶段村卫生机构设备落后、服务功能不全、服务水平低、收支结构不合理、管理不规范等问题与农村居民服务需求相矛盾，既影响城乡基本卫生服务均等化，也影响我国深化卫生体制改革目标的顺利实现。鉴于此，本文在对全国31个省、市、自治区（除港、澳、台以外）的1451个行政村及其对应的1381家村卫生机构进行调研的基础上，对农村卫生问题进行客观分析。

根据卫生体制改革对农村卫生的发展要求，着重考查村卫生机构的基础建设、人员队伍、服务现状，以及村卫生机构管理等存在的问题，探究农村基层卫生体制发展缓慢的根本原因，以中国农村东部、中部、西部调研数据为基础，从村卫生机构发展所面临的资金、人才、管理等方面分析其发展受限的深层次原因，进而提出促进农村卫生发展的措施。

二、数据来源

基础数据来自上海财经大学对全国除港、澳、台以外31个省（区、市）1451个行政村的农户和村卫生机构进行的随机抽样问卷调查与家庭入户访谈（样本村地理分布详见表1）。调查共收回有效户问卷14332份，有效村卫生机构问卷1381份。对村卫生机构基本信息的调查包括村卫生机构基本建设、医务人员、服务管理及业务收支等情况。在样本选择上，村卫生机构样本选择的依据为：①在保证各省、市、自治区都有一定分布的前提下对农业大省进行重点调查；②在对各省内具体调查市及所辖县或区的选择上，按经济发展水平分成高、中、低三类；③在具体乡（镇）的选择上，其随机性主要通过对相关地区调查的随机选择实现；④对调研人员进行统一培训后实施调研，通过与村领导、村卫生机构医务人员、农户进行访谈取得有关数据与资料。在样本的处理上，根据村卫生机构所属性质将样本村卫生机构划为几个不同层次（详见表2）。

表1 调查村卫生机构的地理分布情况

表2 样本村卫生机构按设置方式分布情况

三、农村卫生机构发展现状

村卫生机构承担着农村疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务，已经成为我国农村卫生服务队伍的重要组成部分。村卫生机构的建设和发展直接影响我国基本卫生服务均等化的实现和农民健康权益的保障。从调研结果看，村卫生机构发展现状表现出如下特征。

（一）基础建设落后

村卫生机构属于农村三级医疗卫生服务网络的最底层。《中国农村初级卫生保健发展纲要（2001—2010年）》要求按“方便群众、合理配置卫生资源”原则，到2010年至少每个行政村有一所村卫生机构，村卫生机构应以公有制为主导，同时鼓励多种经济成分卫生机构的发展。从此次调研村来看，村卫生机构覆盖率达到95.2%，除了少数行政村有1所以上村卫生机构以外，76.6%的行政村都有1所村卫生机构。其中，公有性质的村卫生机构占到76.5%，非公有性质村卫生机构数量较少，仅占总量的23.5%。卫生部对村卫生机构的设置标准是服务人口在800人以上的村卫生机构业务用房面积不低于60平方米，配备必要的医疗器械，并严格遵守治疗和储药功能分开。实际调查显示村卫生机构约有67%的业务用房达到60平方米的要求，81.7%的村卫生机构能将卫生室按功能分开。卫生室医疗器械配置方面，1381所村卫生机构中仅有2所具备卫生部推荐的33种医疗器械，而49.8%的村卫生机构只有不到10种常用医疗器械。

（二）医务人员整体素质不高

乡村医生的主要职责是向农民提供公共卫生服务，同时承担常见伤病的初级诊治。从第四次全国卫生服务调查来看，农村地区58%的患者是在村级医疗卫生机构就诊，数据充分说明乡村医生在承担基本医疗和公共卫生服务方面发挥着重要作用。但目前我国农村卫生机构医务人员不足，医疗技术水平低仍是普遍现象。根据调研，1451个行政村户籍总人口约为425.7万人，其中村卫生机构医务人员总数为4726人，平均每所村卫生机构有2个以下医务人员的占到卫生室总数的69%，人均医务人员比例为1.1‰。村卫生机构医务人员中具有中专以上学历的人数占73%，具有医学类中专以上学历人员占到总数的71%。为了加强基层医疗队伍建设，提升农村卫生人员服务能力和技术水平，卫生部要求村卫生机构人员每年必须参加规定的业务培训。从调研数据看，84.6%的村卫生机构医务人员接受过上级组织的业务培训，在一定程度上增强了其业务能力，然而这种进步对农村居民日益增长的医疗服务要求来说，依旧很低。

（三）服务功能不全，管理混乱

为积极发挥农村三级卫生服务网络的“六位一体”①“六位一体”是指集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育六项基本服务为一体。功能，我国农村卫生发展规划提出：应将适宜的预防保健、健康教育、慢病管理等公共卫生服务交由村卫生机构承担，鼓励应用中医药（民族医药）诊疗技术为农村居民服务，让农村居民就近享受到安全、有效、方便、快捷的公共卫生和基本医疗服务。调查显示，村卫生机构行医采取中西医结合的方式，并以西医为主。调查中，过去6个月平均每个村卫生机构日接诊约为33人次，过去12个月内1451个行政村患高血压、糖尿病或冠心病任一慢性疾病总人数约为185945人，占户籍总人数的4.37%。但村卫生机构业务主要是一般常见病的诊治和计划免疫服务，分别占业务总量的50.8%和37.5%，而对影响农村居民健康的慢病管理服务供给仅占业务总量的0.7%。另外，近77%的村卫生机构日常看病不登记，57.1%的村卫生机构看病不开收据，88%的村卫生机构私自、随地处理医疗废弃物，表明村卫生机构监管职责不清，管理混乱。

（四）补助不足，收入不合理

城乡基层医疗卫生机构是以预防为主，防治结合的服务机构，是居民接受卫生服务的第一站。但是由于财政投入不足，很多村卫生机构服务功能界定不清，仍存在以药养医、以医养防现象。从所调查的村卫生机构看，由于政府补助不到位，绝大多数村卫生机构销售“三统一”②药品三统一是指：统一采购（包括：统一采购范围，统一采购目录，统一采购方式），统一价格（包括：统一作价方法，统一销售价格），统一配送（包括：统一配送企业，统一配送使用，统一配送指标）。之外的药品，且此类药品收入占到总业务收入的61%。但是作为新农合医疗制度的重要组成部分，村卫生机构都承担着一定的农村公共卫生服务职能，医改意见中也明确提出政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务应给予合理补助。实际上，大多数省份的乡村医生公共卫生服务补助资金筹集主要由县级财政承担，但是财政困难的县级政府根本无力解决。调查结果显示，76.8%的村卫生机构属于新农合医保定点医疗机构，承担着政府规定的公共卫生服务任务，但仅有5.9%的村卫生机构获得过财政补助。据某村卫生室医生介绍，2011年其负责的村卫生室接受新农合患者3000人次，但全年政府补助仅为2900元。在房租、水电费、人员工资等完全自负的情况下，村卫生机构很难满足公益性需求。

四、影响农村卫生机构发展的原因分析

根据村卫生机构现状调研结果，以及对调查问卷的其中一项调查数据（见表3）进行分析，村卫生机构发展中存在问题的主要原因如下：

表3 农村卫生发展存在问题抽样调查结果

（一）农村卫生发展长期滞后

改革开放初期，在以发展经济为主的政策导向下，国有企业改革首先在城市采取了城镇职工医疗保险等卫生政策，而占全国人口70%以上的农村居民在新型农村合作医疗实施以前却都是自费医疗。在这种二元体制下，一方面城市的医疗卫生得到长足发展，吸引和集中了越来越多的优势医疗资源；另一方面农村经济发展缓慢，医疗服务水平长期低下，农村居民医疗卫生服务的可及性和可获得性矛盾突出，因病致贫、因病返贫的现象逐渐引起社会关注。面对这些问题，2003年才开始建立新型农村合作医疗制度，重建农村三级医疗卫生服务网络，导致农村卫生发展滞后。

（二）政府事权财权界定不清

1994年的分税制财政体制改革，按照事权和财权划分中央和地方的支出与收入。中央主要承担的事权是国家安全、外交和中央国家机关运转所需经费，调整国民经济结构、协调地区发展、实施宏观调控等所必需的支出。地方政府主要负责地方基本建设支出、城市维护建设、地方文化、教育、卫生等各项事业费支出。收入方面，关税、增值税、消费税等主要税种和税权都划归中央，地方只保留了少数税源。这种财政体制改革在当时聚集财力发展经济的过程中发挥了主要作用，但随着社会发展，地方政府承担的医疗、教育等社会性事务越来越多，原有的分税制造成财权上移、事权大多下沉到县的局面，加之省级以下各级财政财源不足，体制不规范，客观上造成村卫生机构发展缺乏经费支持的问题。

（三）受村医历史角色影响

20世纪50年代，在国家整体的乡村医疗设计中，一度存在以城市救济乡村的思路，即通过巡回医疗队把城市医疗资源尽可能散播到乡村。为解决医生流动性过强、医完就走的问题，村卫生员开始由各村选出，当时村卫生员中90%为农民。1965年为了解决农村医生短缺问题，政府对农村中的一些农民进行短期培训后，将其补充进农村医疗队伍，这些“赤脚医生”仍是半医半农的医疗卫生人员。1981年，卫生部组织各地对全国的赤脚医生进行考核，其中许多人通过考核并被授予“乡村医生”证书，随后许多医疗卫生领域人员也逐渐加入村医务人员队伍。但受历史角色的影响，起源于计划经济体制半医半农的乡村医生并没有人事编制和福利保障，加之村卫生机构医疗设备极其简陋，难以吸引优秀人才，村卫生机构医疗技术水平普遍较低，久而久之，农民对乡村医生的医疗水平难以认可。

（四）村卫生机构管理混乱

在我国五级行政管理体制下，多头管理成为普遍现象。从管理农村卫生的中央各部门来看，有卫生部、财政部、农业部、人力资源与社会保障部、民政部和环保部等部门；地方上，除了与中央对应的各省、市级相关管理部门外，乡（镇）卫生院、村民委员会也承担着对村卫生机构的监管职责。过多的管理部门，不完善的村卫生机构管理制度，加之部分行政村合并等原因导致管理权责不清。而调查中，村卫生负责人普遍反映基层卫生监督部门对村卫生的监督管理被罚款替代，这也是阻碍村卫生机构发展的重要原因之一。

五、促进农村卫生机构发展的对策

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》表明，村级卫生是农村居民享受公共卫生和基本医疗服务的基础保障，完善村级卫生体制具有重要意义。因此，发展农村卫生必须从以下方面着手。

（一）完善省以下财政体制

规范县级财政，增加一般性财政支出，减少财政专项支出。根据社会发展合理界定各级政府事权与相应财权，经济发达省份可借助税收、地方债券等方式筹措村级卫生发展经费。加大省级及省以下对经济不发达县乡的卫生事业一般性转移支付，减少要求地方财政配套的专项转移支付，缓解村级卫生发展面临的财力约束。各级卫生行政部门要定期对人才队伍、设备设施、财政补助等相关因素进行综合调查与分析，以保障乡村医疗卫生机构的正常运行和可持续发展。

（二）加强医疗卫生队伍建设

乡村医生在推动新农合制度、促进基本公共卫生服务逐步均等化等医改任务中承担大量基础性工作。要鼓励各地依托新型农村社会养老保险制度，探索建立基于卫生服务年限的、高于一般农民待遇的乡村医生养老保险制度，切实实现乡村医生老有所养。鼓励具备一定条件的二、三级医院医生在村卫生机构多点执业，并将二、三级医院定期下村卫生室就医和指导工作纳入医生收入和职称晋升考核机制。转变以治疗为主的医学教育培养模式，设置针对基层卫生机构，以中医和预防保健为主的医学人才培养体系。

（三）完善村卫生机构管理制度

在各项村级卫生管理改革的指导意见基础上，尽快形成专门的村级卫生机构管理制度，并以法律法规形式固定，明确各级政府和卫生部门对村级卫生机构的管理职责，为保护农村居民健康权益提供法律保障。通过对乡村医疗卫生机构进行综合改革，提升服务能力，提高乡村医疗卫生机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例，并把常见病、多发病解决在基层，从而真正实现小病不出乡村目标。

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