外伤性双侧颈动脉海绵窦瘘支架辅助球囊栓塞一例

冯子民，蒋福刚，李普阳，王天易，张四南

患者男，54岁。因头面部车祸伤后左眼肿胀伴颅内杂音、视物模糊4个月入院。于4个月前驾驶摩托车与汽车追尾致伤头面部，当时双眼睑肿胀明显，双外耳道、双鼻腔见血性液体流出，左瞳孔2.5 mm，右瞳孔3.5 mm，直接、间接光反射灵敏，双眼及颅部无杂音症状、体征。诊断为额叶挫裂伤，多发面颅骨骨折，创伤性蛛网膜下腔出血。治疗22 d后眼部肿胀消退，遂出院。出院半月始，左眼逐渐外突并出现视物模糊，症状逐渐加重，畏光多泪，伴有头部“吹风”样杂音，夜晚尤其明显，视力明显下降，仅可看清眼前较大文字，再次入院，病史中无右眼主诉。查体见左侧搏动突眼明显，球结膜充血水肿，睁闭眼、眼球活动受限，左瞳孔4.5 mm，直接光反射灵敏，眼部及全颅可闻及明显“吹风”样杂音，压迫左侧颈动脉杂音消失。右侧无突眼征，瞳孔2.5 mm，直接光反射灵敏，球结膜无充血，压迫对侧颈动脉未闻及杂音。完善相关检查，经右股动脉Seldinger技术DSA全脑血管造影检查，证实为双侧颈内动脉A型海绵窦瘘（CCF）。右侧瘘以岩下窦为主要引流静脉，左侧以眼静脉引流为主。同期行双侧CCF Balt2号球囊栓塞术，球囊到位并充盈至命名容量，造影了解瘘口封堵满意，颈内动脉远端供血良好，解脱球囊；再次造影，见海绵窦无动脉血分流，但脑循环时间显著延长，血流速减慢，考虑解脱后球囊发生移位导致左颈内动脉受压，尝试机械推动球囊复位失败，决定利用Solitaire（4 mm×15 mm）支架扩张复位球囊，释放支架造影了解左颈内动脉通畅理想，终止手术。对侧治疗时发生相同事件，球囊解脱后，右颈内动脉几乎完全闭塞，遂同法再次置入Solitaire（4 mm×15 mm）支架后，远端供血满意（见图1），术后眼部症状、体征消失，康复出院。

讨论

外伤性CCF属于颅脑损伤合并症或后遗症，位于海绵窦内的颈内动脉或其分支，因外伤破裂直接于静脉沟通，从而形成动、静脉瘘。多见于车祸伤、坠落伤以及锐器引起的颅脑贯通损伤。多数外伤性CCF为单侧病变。本例出现双侧CCF较为少见，并且右侧无典型CCF症状、体征，考虑与对侧CCF严重盗血使得血流动力学发生改变不无关系。

外伤性CCF自然病程中少有自愈机会，诊断一经确立，应采取积极的治疗措施，以避免灾难性后果。可脱性球囊栓塞法，因价格低廉、操作简单、并发症少、颈内动脉通畅率高，已成本病治疗首选，本例即采用此种方法治疗。术中球囊解脱后移位，导致颈内动脉闭塞，造成远端供血几乎中断。分析原因有：①所选球囊尺寸与瘘口不匹配，球囊难以稳定在理想位置；②回撤导管解脱球囊时力量分配不均匀，外力拖动球囊移位；③治疗经验不足等。为避免此情况发生，有学者建议在可脱球囊释放前，预先在邻近部位放置1枚不可脱球囊以辅助释放［1］。我们体会，采用支架辅助移位球囊复位亦是一种可接受的补救措施。本例在实施双侧CCF栓塞过程中，2次出现球囊解脱移位，均在支架辅助下使得移位球囊再复位［2］，远端供血得以满意恢复，未造成灾难性后果。

总之，发生颅面部外伤后，尤其是合并颅底骨折者要高度警惕CCF可能，不管是否具备“搏动性突眼、颅内杂音”等典型症状体征，宜尽早行DSA全脑血管造影检查确诊；术前应充分了解瘘口大小、部位、静脉引流方向以及Willis环完整性，对治疗措施选择有重要价值；对于解脱后球囊移位造成颈内动脉供血障碍者，采用支架辅助球囊复位法再通血管，是一种可供选择的补救措施。

［1］王任直译.尤曼斯神经外科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2009：1869-1870.

［2］王武，李明华，顾斌贤.Willis覆膜支架治疗难治性外伤性颈动脉海绵窦瘘［J］.介入放射学杂志，2011，20：177-180.