肾动脉造影在小肾癌诊断中的应用价值

詹辉，王家平，王剑松，李迎春，袁曙光，郭立，童玉云，林威宏

小肾癌一般是指肿瘤最大直径≤3 cm的肾癌，由于其多处于肿瘤病程的早期，因此准确诊断可使患者获得及时的治疗及理想的疗效。目前小肾癌的诊断主要依靠B超、CT及MRI等无创性影像学检查，然而，由于肿瘤体积较小，上述检查方法有时难以将小肾癌与其他肾脏良性肿瘤相鉴别，从而给临床选择最佳的治疗方法带来了困难。由于恶性肿瘤在进展过程中总伴有血管异常增生，而选择性肾动脉造影则可有效的观察到这些异常血管的增生及相应的间接征象，从而为小肾癌的鉴别诊断提供有效的手段。为观察选择性肾动脉造影在小肾癌诊断中的作用，对收治的76例肾肿瘤作一总结。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组76例，男64例，女12例。年龄28～78岁，平均55岁。76例中，32例因䜣血尿、腰痛入院，44例因体检发现肾脏占位病变入院。76例患者均为单侧病变，其中左侧56例，右侧20例。临床分期均为T1N0M0（2002年AJCC分期），肿瘤直径1.5～3.0 cm，平均2.4 cm。所有患者术前均行选择性肾动脉造影，并均接受相应的肾肿瘤切除术，并于术后行病理检查以明确诊断。

1.2 方法

1.2.1 造影检查常规消毒铺巾，1%利多卡因0.5 ml局麻下采用Seldinger法经皮穿刺行股动脉插管，用端孔6～7 F导管，常规行腹主动脉造影后，再分别作选择或超选择性肾动脉造影，明确病变部位、范围和供血动脉；了解对侧肾脏正常与否。之后，对于肿瘤局部染色缺损或发现异常增粗的动脉则行相应动脉的选择性造影，以了解相应动脉对肾恶性肿瘤的供血情况及肿瘤的造影表现。对难以确定者则注入肾上腺素，并观察肿瘤血管变化以帮助鉴别诊断。

1.2.2 临床处理经选择性肾动脉造影明确诊断后，21例患者接受肾肿瘤切除术；55例接受患侧全肾摘除术，标本送病理检查。

2 结果

2.1 肾动脉造影结果

76例中，术前经选择性肾动脉造影诊断为肾癌68例，均为富血管肿瘤，考虑为良性病变8例，其中富血管肿瘤3例，为肾血管平滑肌脂肪瘤，其余5例为少血管性肿瘤。68例富血管性肾癌主要表现为：①肿瘤主要供血血管增粗，54例，占79.4%；②肿瘤周围血管受压，弧形改变，多为推移82.3%（56/68）或包绕肿块呈抱球征51.5%（35/68）；③动脉期出现丰富的肿瘤血管，粗细不均，排列紊乱91.2%（62/68），可见血管池和粗大肿瘤静脉显影47.1%（32/68）、动静脉瘘11.8%（8/68）及肾外动脉供应3.0%（2/68）；④实质期肿瘤染色，排空延迟；肿瘤染色大致均匀，亦可不均匀75.0%（51/68）（图1）；⑤36例动脉期注入肾上腺素，可见肿瘤血管无明显收缩改变而正常血管有反应。3例诊断为肾血管平滑肌脂肪瘤者主要表现为肿瘤以单支动脉供血，供血动脉主干增粗，分支血管增多，其分支动脉排列成旋涡状或放射状，分支血管局部扩张呈囊状，血流缓慢，静脉期可见对比剂残留。实质期可见肿瘤染色，但密度不均，可见局部低密度区，为肿瘤中的脂肪组织。均未见动静脉瘘。5例少血管性肿瘤，表现为肾动脉受压，血管稀疏，仅有少许新生血管，呈不规则细线状分布，未见肿瘤染色。

2.2 病理学检查结果

76例中病理诊断肾癌67例，其中透明细胞癌

48例，颗粒细胞癌15例，混合细胞癌4例；肾良性病变9例，包括血管平滑肌脂肪瘤3例，嗜酸细胞瘤1例，平滑肌瘤3例和黄色肉芽肿性肾盂肾炎1例，肾腺瘤1例。术前肾动脉造影诊断为肾癌的68例中，3例为良性病变，诊断准确率95.6%（65/68），术前考虑为良性病变的8例中，良性病变有6例（包括3例肾血管平滑肌脂肪瘤），另2例为肾细胞癌。

3 讨论

目前临床工作中诊断小肾癌的手段普遍采用B超、CT、及MRI等无创性检查，这些手段均有较高的诊断肾脏肿瘤的灵敏度，可早期发现较小的肾脏包块，但在肿瘤的定性诊断方面均存在一定的局限性，难以在早期确定肿瘤的良恶性，因此对临床治疗方法选择的指导意义有限［1］。如在B超检测中，现有29%～77%小肾癌表现为强回声，其中32%表现为明显强回声或类似AML的回声，容易误诊［2］，而近年来出现的超声造影技术使这一情况有所改善，但仍未达到理想效果［3］。CT扫描对早期肾癌的诊断准确性较高，特别是薄层扫描、动态扫描及螺旋CT的应用可显示直径0.5～1.0 cm甚至更小的肿瘤，增强扫描能准确显示病灶内的形态结构，明显提高小肾癌检出率及准确性［4］。尽管如此，仍有10%～15%CT增强扫描表现为小肾癌特征的肾脏实性小肿块证实为良性腺瘤或嗜酸细胞瘤，还应注意的是部分小的肾囊肿在螺旋CT可表现为伪增强［5］。而MRI对小肾癌的诊断并不优于CT检查［6］。由于新生血管的形成是肾癌发生发展中的重要特征，因此，动脉造影虽然是有创性检查，但可以清楚显示肿瘤血管的状况，从而为小肾癌的良恶性鉴别提供有效手段。

有研究发现，在肾动脉造影中，即使直径＜1 cm的肾肿瘤其血管的特征亦可被清晰显示，并且在小肾癌中可出现特征性的血管征象，可显著提高肾肿瘤诊断的准确性，且易于与良性肿瘤鉴别［7］。本研究中，我们发现小肾癌主要为富血管性肿瘤，在67例确诊的小肾癌中，富血管肿瘤65例，占总数的97%。总结富血管小肾癌在肾动脉造影中的特征性表现，主要包括肿瘤主要供血血管增粗，肿瘤周围血管受压、弧形改变、或受推移，或包绕肿块呈抱球征；动脉期出现丰富的肿瘤血管，粗细不均，排列紊乱，可见血管池和粗大肿瘤静脉显影、动静脉瘘及肾外动脉供应；实质期肿瘤染色明显，排空延迟，肿瘤染色大致均匀，亦可不均匀；本组中36例动脉期注入肾上腺素，可见肿瘤血管无明显收缩改变而正常血管有反应。以最终的病理诊断结果为依据，我们认为肾动脉造影在鉴别诊断富血管性小肾肿瘤方面具有良好的效果，其准确率可达95.6%。此外，药物性血管造影对小肾癌的诊断和鉴别诊断具有重要价值，因此对于超声和CT诊断有困难或结果不一致的肾小占位性病变应提倡血管造影检查，特别是药物性血管造影诊断。而上述特征性的改变则可作为诊断的重要依据。

由于肾血管平滑肌脂肪瘤特别是含脂肪成分较少的肿瘤是富含血管的良性肿瘤，因此需在肾动脉造影时与小肾癌仔细鉴别。在肾动脉造影中，肾血管平滑肌脂肪瘤常有特征性的表现，如：动脉期肿瘤供血动脉出现迂曲、推移、挤压，多发性小囊状扩张，呈“葡萄状”假动脉瘤样改变，血流较缓慢；肾实质期脂肪成分呈边界清楚的充盈缺损，其内密度可不均匀，周边可见肿瘤染色；静脉期因对比剂排空延迟引起典型的“葱皮样”或“螺纹状”改变；可见肿瘤新生血管，但无动静脉瘘及肾静脉早显等［8］。根据上述特征，常可有效的诊断肾血管平滑肌脂肪瘤，必要时还可借助于B超、CT等手段来帮助鉴别诊断。在本研究中，所有3例肾血管平滑肌脂肪瘤均获得了有效的诊断。

少血管性小肾癌由于缺乏典型的血管征象，因此难以通过肾动脉造影进行鉴别诊断。本研究中，我们对2例少血管性小肾癌均不能确定诊断，进一步的病理检查发现，少血管性小肾肿瘤主要为良性肿瘤，但其中仍有较高比例的小肾癌，因此应给予重视，对此类肾肿瘤应采用各种诊断手段进行综合评价，以尽量提高其诊断效率。

通过本研究我们发现，肾动脉造影对富血管的小肾癌的诊断准确率高，具有较高的诊断价值，此外还可有效诊断肾血管平滑肌脂肪瘤，但对少血管性小肾细癌，则需结合其他检测手段综合考虑。

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