影像学评估下肢深静脉血栓形成的研究进展

黄蓉，顾建平，楼文胜

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在下肢深静脉内不正常凝固，其发病率在我国尚无确切的统计资料，但有逐年上升趋势。致命性肺栓塞是下肢DVT形成的最严重并发症，主要由于下肢血栓脱落，通过血液循环造成肺动脉栓塞，它是继冠心病和脑卒中之后，导致心血管疾病死亡的第三大病因。此外，下肢DVT后综合征可能导致相当一部分患者行走障碍［1］，少数甚至发生静脉性溃疡，还会给患者带来沉重的经济负担。还有少部分肺栓塞患者可能发展为慢性栓塞性肺动脉高压。严重影响患者的生活质量。

1 概论

一直以来，DVT和肺栓塞被公认为是静脉血栓栓塞（venous thrombo embolism，VTE）的两种不同的表现形式。在过去的20年里，DVT和肺栓塞的诊断方法发生了巨大变化。随着新型诊断方法的出现和不断发展，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）至今仍作为诊断下肢DVT的金标准，然而，静脉加压超声（compression ultrasonography，CUS）、D-二聚体测量、多排CT血管成像（CTA）、磁共振静脉成像（MRV）以及放射性核素检查等非侵入性技术的应用也日益受到人们的广泛重视。大规模的研究结果表明，这些方法具有高效性和无创性的特点，同时，人们也开始日益关注检查成本［2］。

2 实验室检查

临床常用的DVT实验室检查有纤维蛋白原含量测定、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体等，目前正在研究的还有组织因子、P选择素、溶血磷脂酸以及血管性血友病因子检测等。Wicki等［3］对有关D-二聚体诊断DVT和肺栓塞的意义进行荟萃分析，发现D-二聚体检测VTE的敏感度在95%以上，而特异度仅40%～50%；然而其阴性预测值高达98%～100%，提示D-二聚体阴性是排除VTE的重要实验指标。

3 影像学检查

DVT的影像检查方法主要包括超声显像、X射线断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、MRV、静脉造影及放射性核素检查。

3.1 超声检查

对于那些疾病预测发生率很高的患者，超声已经成为首选的检查方法。灰度超声联合多普勒超声可以对静脉系统进行适当的评估。多普勒超声检测近端DVT的敏感度约为95.8%，全下肢DVT的特异度约为92.7%［4］。临床中有许多波及末梢血管的近端DVT患者，多普勒超声已经成为其首选的影像检查。

加压超声在诊断DVT方面已在很大程度上取代了血管造影。然而，远端（膝以下）DVT诊断的准确度却遭到质疑，Goodacre等［4］研究表明，加压超声在诊断远端DVT的敏感度仅为71%。更为重要的是，是否需要对单纯的远端DVT进行诊断，这一问题目前仍在讨论中［5］。在水肿和（或）肥胖患者中，由于更深层次结构的显像受限，超声的应用也受到限 制［6］。

正常静脉在超声检查中显示为腔内无回声和可被压瘪。当静脉不能被压瘪，而且腔内出现低回声时，则可诊断为急性血栓形成［7］。静脉内彩色多普勒超声显示为无血流和多普勒信号。亚急性血栓形成表现为血栓回声增强，但静脉仍然不能被压瘪。在超声检查中很难诊断慢性血栓形成。当静脉出现管径变小，无血流或少血流，以及静脉壁钙化时，提示慢性DVT可能。

超声的主要优点是简便、无创，可以用于床边，而且成本低。此外，超声可以辨别腿部不适的其他病因，例如已破裂或未破裂的贝克囊肿，以及血肿。缺点是对有症状的盆腔静脉DVT和无症状的腓静脉DVT诊断较难。超声检查中难以实现盆腔和腹腔静脉的显像和压迫。文献报道多普勒超声检查无症状性腓静脉DVT的敏感度仅为50%［8］，因而推荐那些疑似腓静脉DVT和超声检查阴性的患者，1周后复查超声［9］；疑似近端DVT而超声检查又存在技术上不足的患者，也推荐1周后复查超声，复查的目的是为了检出那些可能导致继发性近端DVT的远端DVT。

3.2 CT检查

CTV是随着螺旋CT的问世而发明的，它是通过静脉团注对比剂和螺旋CT薄层扫描获得原始图像，再通过计算机后处理获得下肢及其他部位静脉血管三维图像的一种技术。

CT直接静脉造影是指注入对比剂之后，静脉系统的CT显影。CT间接静脉造影是指从上肢外周静脉团注对比剂后，肢体及体部静脉的显影。临床疑有肺栓塞的患者，其静脉血栓栓塞程度及范围通常通过联合应用CT间接静脉造影与CT肺动脉造影两种方法共同评估。这种联合性研究需要对疑似患有DVT的患者进行早期检查，并且确保在之前的检查中没有使用过对比剂。有研究表明，CTV及CT肺动脉造影的联合应用，使VTE的诊断获益增加18%～20%［10］，但盆部的相关研究表明无显著临床意义。与超声相比，CTV诊断全下肢DVT的敏感度和特异度分别为96%和95%［11］。

DVT和其他导致腿痛和腿肿的病症（如关节积液、腘窝囊肿、髂耻滑膜炎和肌内出血）在CT上的表现不同。CTV图像上诊断DVT的主要依据为血栓的直接显像和局部静脉腔内无对比剂充填。此外，急性血栓可导致静脉管腔扩大及静脉周围肿胀。CTV还可从血栓、血管、软组织形态及平扫时血栓CT值判断血栓急慢性期，对DVT的临床诊治有一定价值［12］。

CTV对于腿部和中央静脉的显影都很优秀。CT还可以检测诸如位于颈静脉、头臂静脉、上/下腔静脉、盆腔静脉和性腺静脉等中心型静脉的血栓。主要缺点包括较高的X线辐射、对比剂不良反应以及较高的费用。正如Stein等［13］所回顾的那样，在不久的将来，随着CTV使用率的增加，可能会导致放射相关性癌症的发生率增加。在诊断下肢近端DVT方面，CTV和加压超声拥有同等的诊断价值。放射性危险在孕妇身上体现的尤其重要。对比剂的不良反应包括过敏性反应（如支气管痉挛，低血压和荨麻疹，对比剂渗入组织导致的骨筋膜室综合征）和对比剂肾病［14］。然而，近来Oda等［15］指出，在减少30%辐射剂量（80 kV的管电压）和20%对比剂剂量的条件下，三维重建后的CTV图像质量与原先相比并没有降低。这一结论提示，临床疑有下肢DVT的患者（特别是妊娠期女性患者）行CTV检查时，可以将管电压降至80 kV进行扫描，并将对比剂剂量减少20%，以降低放射性危险及对比剂不良反应。

3.3 MRV

MRV是近年来快速发展的一种血管检查技术，其无创性、无X线辐射、安全等特点在诊断下肢DVT中发挥了重要作用。结合MRV检查，不仅可以显示血流及血管狭窄、测量狭窄程度，并且能观察血管管壁和血管周围组织。

虽然，MRV较少用于远端DVT的诊断，但在下腔静脉和盆腔静脉血栓的检查中均具有较高的敏感度和特异度，文献报道分别可达91.5%和94.8%［16］。MRV的主要优点包括：①无辐射；②CT检查时使用碘对比剂可能造成不良反应，而MRV几乎没有。对比剂钆的肾毒性较小，但考虑到肾功能障碍的患者可能出现肾源性系统性纤维化，钆对比剂通常较少用于这类患者［17］。MRV的缺点包括：①利用率低；②费用高。除此之外，其禁忌证包括患有夹层动脉瘤和装有起搏器的患者及幽闭恐惧症患者［18］。

MRV采用多层扫描序列。在常规T1加权黑血成像中，血栓在静脉管腔内呈现低信号强度［19］；在流动敏感的时间飞跃（time-of-flight，TOF）序列中，显示为充盈缺损（或低信号）［15］。Lindquist等［19］报道平衡稳态自由旋进MRV（SSFP MRV）在诊断下肢DVT中有较高的准确性，而且对于血栓栓龄的判断也较为突出。这一方法的主要优点在于其成像迅速，准确度高，且无需使用对比剂。增强MRV是检查DVT时优先考虑的技术方法。血栓表现为在增强的静脉管腔内出现充盈缺损。然而，Enden等［20］报道，分别使用b-TFE（非增强）与增强MR进行下肢深静脉显像，对比剂的使用并没有提供更有价值的信息。尽管如此，Hansch等［21］指出，增强MRV可以发现下肢DVT患者的无症状性肺栓塞。

3.4 DSA检查

下肢静脉造影仍被认为是诊断下肢DVT的金标准［16-17］，尤其是其他影像检查方法不能确诊时［18］。它不仅能反映血管形态改变的动态信息，显示有无血栓形成、血栓的位置、范围、形态和侧支代偿情况，还能进行介入治疗和用于评估其他检查方法的临床价值。其在膝以下DVT的检查中有很高的敏感度，在大于0.5 cm的血栓检出中，特异度为95%，敏感度可达100%［18］。尽管如此，临床上尚未将其列为常规检查。这是因为DSA的有创性，仅用于临床怀疑但其他方法未检出的DVT患者，或是考虑准备行血管腔内治疗的DVT患者。而且，DSA有潜在的对比剂不良反应，检查过程中还会受到一定剂量的辐射。

3.5 放射性核素检查

放射性核素检查包括放射性纤维蛋白原试验和核素静脉造影及结合葡萄糖（FDG）PET/CT等多种方法。放射性纤维蛋白原实验是利用标记有核素125I的人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取，每克中的含量比等量血液多5倍以上，因而形成放射现象，可以从下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有无骤增现象，判断有无血栓形成及血栓的演变过程，具有灵敏而准确度高的优点，但由于它要在阻断甲状腺吸碘功能后才能起作用，因而不能用于急诊患者，也不能发现陈旧性血栓。

核素静脉造影是在静脉注射99mTc大颗粒白蛋白后进行静脉显像。正常显像表现为核素快速流过深静脉，且无侧支血管。血栓形成者可表现为静脉内核素流过时间延长，深静脉不规则而浅静脉显像，静脉断缺而有侧支，核素吸附于尚未内膜化的血栓表面形成热点［21］。

结合葡萄糖（FDG）PET/CT在检出静脉血栓中变得越来越重要。FDG可以被血栓本身和静脉壁所摄取，从而在PET/CT显像。尽管有文献报道，FDG仅在癌栓和感染性血栓中才会被较多摄取而显像，但少数报道表明普通血栓也会同样显像。此外，FDG PET/CT可以用于临床疗效的评估。PET/CT的局限性是无法辨别普通血栓和癌栓。由于一方面，FDG的摄取量取决于炎症发应的程度，而不同类型的血栓，其炎症反应各有不同；另一方面，很多瘤栓可能混合有普通血栓，其中的炎症反应也各有不同，故PET不能用于血栓的病因鉴别［22］。

此外，用于血栓显像的单克隆抗体、人工合成肽以及近年来利用基因技术制成的重组型纤溶酶原激活剂（rt-PA），都在一定程度上应用于临床。Brighton等［23］对74例有急性DVT症状的患者在第1、7和30天进行99mTc-rt-PA显像，并与超声检查对照，结果显示超声检查在第7天时84%患者阳性，30 d时扔有66%的患者阳性，而应用99mTc-rt-PA显像，在第7天时72%的患者有核素摄取，到30 d时摄取率为0%，表明99mTc-rt-PA在鉴别诊断新鲜血栓和陈旧性血栓方面有很好的应用前景。

3.6 影像学检查流程

对于疑似首发DVT的患者，临床上首先收集患者病史并进行体格检查，预估其验前概率，然后根据结果制订进一步诊疗措施。2012年美国胸内科医师学会对DVT的诊断提出了详尽的临床实践指南［24］。指南中指出：①验前概率为低-中的患者，建议首先进行中/高灵敏度的D-二聚体检测，次选加压超声检查，若D-二聚体结果阴性，表明未患DVT，检查终止，若D-二聚体结果阳性，建议加压超声检查近端静脉血管，而非全下肢检查，若超声检查继续阳性，建议对DVT进行治疗，阴性则建议1周以后复查超声，阳性则继续治疗DVT，阴性表明未患DVT，检查终止（图1）。②验前概率高的患者，建议近端或全下肢超声检查，阳性则继续治疗，阴性则建议进行高灵敏度的D-二聚体检测以及1周后复查超声检查，若D-二聚体结果阳性，建议1周后复查超声，若结果阳性则继续治疗DVT，若结果阴性，表明未患DVT，检查终止（图2）。③临床疑似首发DVT的患者，建议常规使用CTV或MRI。④对于超声检查受限的患者（如患肢肿胀、肥胖症患者或压迫不充分导致血流受限），或需要评估下腔静脉以及髂静脉时，建议行CTV，MRV或MR直接血栓成像。

4 结论

综上所述，对临床怀疑下肢DVT的患者依次采用超声、CTV、MRV、DSA及放射性核素检查可充分评价下肢DVT的特点，其中超声检查方法相对简便、无创，近端DVT的敏感度高达95.8%，但在远端DVT的诊断中敏感度较差仅为71%，而且其在盆腔和肿胀、肥胖患者中无法操作，CTV和MRV在一定程度上可以弥补其不足［19］。与超声相比，CTV诊断全下肢DVT的敏感度和特异度分别为96%和95%，而且，CT扫描可以判断血栓急慢性期，对DVT的临床诊治有一定价值，但较高的X线辐射剂量作为其一大缺点，MRV的应用恰恰可以弥补，其敏感度和特异度可达91.5%及94.8%。MRV还可提供更多有价值的诊断信息，并进行鉴别诊断，也可显示邻近软组织及其他血管。此外，CTV和MRV还可以检出临床疑有静脉解剖变异的患者；DSA可以更准确地评价血管狭窄闭塞程度及侧支代偿情况，因而仍然是诊断下肢DVT的金标准；FDG PET/CT不仅可以显示DVT的直接与间接征象，还可用于临床疗效的评估。总之，5种影像诊断手段均存在一定优缺点，且可以互相提供补充信息，因而应重视影像诊断对下肢DVT的诊断价值。

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