肝功能状态对晚期肝癌介入治疗生存期的影响

刘纪营，金洁，管生，马南，李明省，胡小波，陈振，刘朝，王子博

目前，肝动脉化疗栓塞术（TACE）被认为是不可切除肝癌的标准治疗方法之一［1］，但是，用于进展期肝细胞癌（BCLC-C）的治疗，看法不一。TACE有潜在的导致部分患者肝功能不全的可能，最终难以延长该期患者整体生存期，因此未能被美国肝病协会推荐用于肝癌BCLC-C的治疗，但有报道显示，与最好的保守治疗相比，即使肝细胞癌出现肝外转移或血管侵犯，TACE亦能够使部分患者获益［2-5］。因此，为了使BCLC-C患者从TACE治疗中获益，TACE与其他治疗后生存期的调查和对比研究就有重要临床意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我科2009年1月至2010年6月，经临床诊断BCLC-C并行TACE治疗的患者74例。其中男59例，女15例。年龄20～74岁，平均＜56岁。术前Child-Pugh A级62例（平均TACE治疗2.1次），Child-Pugh B级12例（平均TACE治疗1.2次）。Child-Pugh A级中12例曾接受TACE、2例接受过外科治疗。Child-Pugh B级中2例接受过TACE、1例接受过外科治疗。两组患者临床特征对比见表1。生存期定义为从确诊肝癌晚期，并行TACE治疗开始至患者死亡。入组患者同时满足以下条件：①BCLC-C；②Child-Pugh A或B级；③血小板计数＞60×109/L；④无活动性感染。有以下任何一项均予排除：①凝血功能下降严重且不能纠正。②门脉血流为离肝血流或者门静脉闭塞且无充分的侧支代偿。③广泛转移，预期生存期不能延长。④肿瘤体积超过肝脏体积的70%。⑤同时合并其他恶性肿瘤。术前常规查转氨酶、血清胆红素、PT、AFP、吲哚菁绿15 min滞留率（ICG-R15），以及增强CT或增强MRI。肝癌TACE后肝功能衰竭定义为TACE后2周Child-Pugh评分上升≥2，血清胆红素上升≥34μmol/L，并新近形成腹水，或出现肝性脑病［6］。

表1 不同Child-Pugh肝功患者临床特点对比一览表

1.2 方法

1.2.1 TACE根据增强CT和MRI及术中DSA造影，明确肿瘤所有供血血管，分别超选择栓塞。术中用药按照吡柔比星、顺铂、丝裂霉素和超液化碘化油40 mg∶40 mg∶4 mg∶20 ml比例混合，制成混悬液，然后把混悬液缓慢注入肿瘤供血血管。依据肿瘤的大小、数目，血管状态及肝功能储备情况，追加碘化油（术中最大剂量不超过30 ml）、栓塞颗粒或明胶海绵，直至肿瘤供血动脉血流中断。术中，首先处理明显的动静脉瘘，然后进行化疗栓塞，或者把微导管超选择至动静脉瘘远端先化疗栓塞，最后行动静脉瘘治疗。

1.2.2 随访所有患者TACE后，均进行了随访。全部患者均在TACE术后每1～2个月检查肝功能、PT、AFP、增强CT或MRI。根据患者AFP变化、肝功能储备及病灶残存及复发情况，决定是否再次TACE治疗。Child-Pugh A级组平均TACE治疗2.1次，Child-Pugh B级平均TACE治疗1.2次。随访至患者死亡或截止至末次随访日期2012年8月。

1.3 统计分析

Child-Pugh A和B两组临床特点应用均值±标准差表示。两组参数差异性用χ2检验。Kaplan-Meier计算生存曲线。P＜0.05认为有统计学差异。采用SPSS17版本统计软件处理所有数据。

2 结果

74例患者平均随访7.1个月（范围1～46个月），68例死亡。随访期病死率为91.9%，中位生存期为8.2个月（范围7～1 380 d），两组生存曲线如图1所示。Child-Pugh A级 与B级中位生存期分别是8.5个月（95%CI：7.7～9.3个月）和2.5个月（95%CI：2.4～2.6个月），P=0.002。A、B两组3、6、9、12和24个月生存率分别为85%、60%、31%、17%、11%和33%、17%、17%、8%、0%。

Child-Pugh A与B组患者肝功能衰竭的发生率分别为4.8%（3/62）和75%（9/12），ICG-R15＜20%与≥20%患者出现肝功能衰竭的发生率分别为6.9%（4/58）和56.3%（8/16）。Child-Pugh B与ICG-R15≥20%预测BCLC-C TACE治疗后肝功能衰竭的价值如表2所示。1例肝功能衰竭患者于TACE后1个月内死亡，其相关病死率为8.3%（1/12）。

表2 Child-Pugh与ICG-R15预测进展期肝癌TACE治疗后肝功能衰竭的价值

3 讨论

目前，肝癌的临床治疗现状仍然是许多患者在初诊时已属晚期［1］。临床上口服索拉菲尼已为晚期肝癌的标准治疗［6-7］。TACE是BCLC-C治疗可选择的方法［8］。晚期肝癌虽经同样治疗，但其预后生存期差异颇大［5，9-15］，探其原因与患者肿瘤负荷和肝功能储备有关［11］。

在BCLC-C TACE治疗中，依据肝功储备再加以分层，值得探索。TACE最常用的评价肝功能标准是Child-Pugh分级［12］，通常认为Child-Pugh A和B级患者能够耐受TACE手术。同时，Child-Pugh又是预测肝细胞癌预后的较可靠指标［13］。董家鸿等［14］对门脉癌栓的BCLC-C进行生存期的研究，发现Child-Pugh分层是非常有意义的预测因子。因此，利用Child-Pugh分层是必要的。

我们对BCLC-C TACE治疗的回顾性研究显示，Child-Pugh A级与Child-Pugh B级中位生存期的差异明显。本研究中TACE治疗BCLC-C，Child-Pugh A级患者生存期长于索拉菲尼治疗BCLC-C的生存期，提示Child-Pugh A级的BCLC-C患者，通过TACE治疗能够生存获益，但是，Child-Pugh B级患者生存期则相比很低。

尽管本研究中Child-Pugh B级患者较少，结果有一定的局限性，但是，此类进展期肝癌患者行TACE仍应当谨慎。据Chen等［15］报道，Child-Pugh B级患者肝动脉化疗栓塞术后导致肝功能不全的发生率较高，平均应用11.8 ml碘油时发生率为84.2%，平均应用28.3 ml时发生率为92.3%，而在Child-Pugh A级患者中发生率分别为5.5%和5.9%。因此，能够推断TACE对Child-Pugh B级的患者造成肝功能的损伤较大，预后自然受到限制。

由于TACE造成术后肝功能衰竭，导致生存显著差异，Grieco等［12］报道对TACE后无肝功能衰竭发生与出现肝功能衰竭患者随访12个月，病死率分别为16/17和47/81（P＜0.001），本研究结果也显示BCLC-C患者，TACE前筛选较好的肝功能储备，避免术后肝功能衰竭，对提高患者生存有重要价值。我们回顾性分析Child-Pugh与ICG-R15预测肝功能衰竭的价值见表2，Child-Pugh B敏感度、特异度及准确度略优于ICG-R15≥20%，对于二者及二者结合后能否作为BCLC-C TACE后肝功能衰竭的预测因子以及效果如何，有待于以后进一步的研究。

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