表格加焦点式病情记录单在颅内压增高患者中的应用及效果评价
2013-06-22瓮杰慧范振增方艳伟张林会安聪娟焦保华
瓮杰慧,范振增,方艳伟,张林会,安聪娟,焦保华
护理文件是医院的重要档案资料,是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录[1],其作为法律依据与举证的重要资料,关系到护患两方面,因此规范的护理文书应既能连续、动态、客观地反映患者病情变化,突出专业化、个体化的治疗理念,又可以作为依法的证据,降低护理风险,减少医疗纠纷。寻找一种最简单、有效的护理文书记录形式与内容是目前当务之急[2],为此我科依据卫生部护理文件书写规范要求,结合神经外科疾病的自身特点,设计了一套表格加焦点式病情记录单,并于2011年11月—2012年11月试运用于颅内压增高患者中,取得了满意效果,现报道如下。
1 记录的时间与使用方法
1.1 表格加焦点式病情记录单的设计 记录单的设计以《病历书写规范》为指导思想,以卫生部护理文件书写规范要求为准绳,根据神经外科疾病专科特点和症状学特点进行设计。此记录单采用八开纸记录,眉栏部分包括床号、姓名、性别、年龄、诊断、主管医生、责任护士、住院号;主体部分采用焦点式记录法设计,包括日期、时间、神志、格拉斯哥昏迷量表评分 (GCS)、瞳孔、生命体征、呼吸类型、颅内压、血氧饱和度、临床表现或征象、个体观察点、资料 (Data,D)、措施 (Action,A),反应 (Response,R)和个人签名。表格下面增设了知识窗一栏 (见表1)。
1.2 使用方法与要求
1.2.1 护理人员培训 由护理部组织护理人员进一步认真学习相关法律知识,增强其自我保护意识,并能站在法律的高度重视护理记录单的填写,确保护理安全,防止护患纠纷的发生[3]。科主任组织专题讲座,并结合床边查房,就颅内压增高的相关专业知识进行详细讲解。护士长利用晨会时间对表格加焦点式病情记录单的使用方法进行全员培训,使每位护理人员都能根据专科特点,针对不同疾病、不同患者依据护理程序进行护理评估、重点观察、重点护理、重点记录,体现因人施护、因需施护的护理特点[4]。培训时间为2个月,培训结束后,所有护士能熟悉颅内压增高相关专业知识、熟练掌握记录单的书写规范并按要求正确填写。
1.2.2 填写方法 在每位患者入院24 h内,责任护士和主管医生共同评估患者病情,由护士记录。
意识:清醒,用“√”表示;不清醒,按意识障碍程度分别标为“模糊”、 “嗜睡”、 “昏睡”,如果出现昏迷就用“×”表示。
GCS:睁眼——自动睁眼 (4分),呼唤睁眼 (3分),刺痛睁眼 (2分),不能睁眼 (1分)。语言——回答正确 (5分),回答错误 (4分),语无伦次 (3分),只能发音 (2分),不能言语 (1分)。运动——遵嘱动作 (6分),刺痛定位 (5分),刺痛回缩 (4分),刺痛肢体屈曲 (3分),刺痛肢体过伸 (2分),不能运动 (1分)。
瞳孔:大小用具体数值表示 (mm);光反应:灵敏 (++),迟钝 (+),消失 (-)。
生命体征:用具体数值表示。
呼吸类型:用简单的文字说明,比如深慢、浅慢、浅快、间歇、伴鼾声。
颅内压:用具体数值表示 (单位mm H2O)。
血氧饱和度:用具体数值表示。
临床表现:剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊、吞咽反射减弱、头部引流、脑积水、脑水肿、颅内感染、癫痫、消化道大出血等临床表现或征象若存在,即在相应栏内打对勾,如果不出现,则不用做任何标记。经过治疗后症状消失,则在相应栏内打“×”号。
入量:包括静脉输液量和进食、饮水量。
出量:包括尿量、汗液量、头部引流量、椎管外引流量。
个体化观察点:补充说明表中未列出的症状或体征,随时出现随时记录。
D、A、R:动态记录治疗护理措施及临床效果。
知识窗:内容为颅内压增高相关专业知识,每个月更换一次。
1.3 研究方法与质量控制 2011年11月—2012年11月我科对150例颅内压增高患者均采用表格加焦点式病情记录单和传统护理记录单两种护理记录单进行记录。150例患者年龄3~79岁;男101例,女49例。其中颅脑损伤57例,脑出血52例,脑肿瘤41例。
课题组成员负责收集统计学资料,从护理记录时间、护理记录缺陷发生率、医生满意度三个方面进行比较。每份病情记录的书写时间为护理记录时间,精确到秒。统计时间是在记录护士未知情的情况下完成。缺乏完整性、连贯性、个体性、准确性、真实性的任何一个方面均作为护理记录缺陷,每个月由医院护理记录质控组负责统计。通过医生对护士提供的病情观察资料的满意程度来计算医生满意度,由课题组成员采用问卷调查的方式对医生进行调查。
由科主任、护士长、护理组长组成科室质量控制小组,实施环节质量与终末质量有机结合,从患者入院到出院全程控制。每个月科室及护理部根据护理记录内容的真实性、客观性、及时性、规范性给予评分,统计记录缺陷发生情况并提出整改措施。通过自我检查、互相检查、护士长检查、科室检查、医院护理部检查方式,层层把关,切实促进书写质量的提高。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。护理记录缺陷发生率的比较采用χ2检验;医生满意度评分、护理记录时间的比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
表1 颅内压增高患者表格加焦点式病情记录单Table 1 Tables and focus nursing sheet in increased intracranial pressure
2 结果
2.1 表格加焦点式病情记录单记录时间为 (2.8±0.2)min,传统护理记录单记录时间为 (4.1±0.4)min,差异有统计学意义 (t=57.482,P=0.006)。
2.2 传统护理记录单护理记录缺陷发生率是20.67%,明显高于表格加焦点式病情记录单护理记录缺陷发生率8.00%,差异有统计学意义 (χ2=5.690,P=0.032)。
2.3 表格加焦点式病情记录单医生满意度评分为 (83.6±4.4)分,传统护理记录单医生满意度评分为 (77.4±5.8)分,差异有统计学意义 (t=3.748,P=0.033)。
3 讨论
3.1 护理记录是护理人员根据医嘱和病情变化对患者住院期间护理措施的客观记录,是反映护士在观察诊疗、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一种记录,能反映出护士的综合素质和医院护理的整体水平[5]。护理记录书写质量管理是一个长期过程,面对新技术、新业务的大量引进及现阶段我国护理人力资源不足的现状,“优质护理服务示范工程”也明确要求医院结合实际情况制订相应护理记录表格[6]。焦点记录法是以问题为导向、以患者为中心的护理书写方式。即以患者目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点,然后把患者的病情、症状、体征或发生的事件加以及护理人员为此所执行的护理活动、患者接受护理后的反应结果,用精练、有组织、有系统且有意义的词句表达在护理记录上[7]。其能全面描述患者目前的状况,反映护理程序的各个环节[8]。本研究结果表明,采用表格加焦点式病情记录单较传统护理记录单记录时间和护理记录缺陷发生率明显减少,节省了护理记录时间,使得护士有更多的时间和精力贴近患者为其提供优质服务,增进护患交流,促进医患和谐;同时由于其低护理记录缺陷率,还可以作为重要的法律依据。
3.2 表格加焦点式病情记录单 眉栏部分相比传统记录单,增加了主管医生和责任护士两项内容,体现了优质化护理“包床到户”的服务理念。表格加焦点式病情记录单通过项目类观察内容的提醒,弥补了年资浅的护理人员经验不足、专科护理知识缺乏的缺点,督促护理人员按项目内容进行观察护理,顺利完成本班护理工作,提高了工作效率。护理过程离不开对患者的观察,只有经常巡视病房、有重点地持续评估,才能及时发现患者存在的问题并采取有效措施,从而保证护理记录的针对性和个体性[9]。而表格加焦点式病情记录单将表格式和焦点式两种记录法相结合,使得观察者有的放矢,观察内容重点突出,随时出现随时记录,体现了记录单的灵活性。本研究显示,医生对表格加焦点式病情记录单的满意度评分较传统护理记录单明显提高,有利于医生对患者病情的了解及后续治疗的实施。
总之,表格加焦点式病情记录单使得观察项目条理清晰,节省了护理记录时间,有效降低了护理记录缺陷发生率。此外,此记录单还为神经外科临床提供了有价值的症状学资料,提高医生满意度的同时,更好地保证了医疗护理安全,突出了及时性、准确性、科学性、实用性的特点,既符合病历书写要求,又强化了专业化、个体化的医疗护理理念,经过本院1年试运用,认为效果满意,值得推广。
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