乳腺外派杰病患者术后生存的影响因素分析

王宝虎，庄洪卿，关 勇，高永昌，袁智勇

(天津医科大学附属肿瘤医院，天津300060)

派杰病(PD)又称湿疹样癌，是一种少见的皮肤恶性肿瘤。根据发病部位分乳腺派杰氏病和乳腺外派杰氏病(EMPD)。EMPD好发于富含大汗腺的皮肤，如女性外阴、男性外生殖器及肛周区［1］，临床表现为病变处红斑、苔藓化、黏膜白斑、黏膜白斑样湿疹、糜烂、结痂、鳞屑、表皮脱落和无痛性瘙痒，部分伴红肿灼痛，可触及癌性结节，对症治疗无缓解。目前EMPD的治疗主要有手术、放疗、激光消融、局部用药等。因其发病率较低，文献多以个案报道为主，参考价值有限。1989年4月～2011年6月，我院共收治EMPD患者55例，现对其术后生存的影响因素进行回顾性分析，以期为EMPD的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期我院收治EMPD患者55例，入选标准:①治疗前病理诊断为EMPD，预计生存期≥3个月;②KPS评分≥70分，血液常规及生化检查未见明显异常;③接受病变局部切除术。并排除随访资料不完整、患有非合并内脏肿瘤的第二原发癌者。其中男47例、女8例，年龄43～83岁、中位年龄66岁，病史2个月～20年、中位病史3年。病变部位:阴囊30例，阴囊并阴茎12例，阴茎1例，外阴4例，会阴5例，腹股沟1例，腋窝2例。病变直径:0.5～15.0 cm，平均 5.0 cm。全组共 64 处病变，1处病变48例，2处病变5例，3处病变2例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者术前完善检查，确定无手术禁忌证。对腋窝病变在全麻下、其余病变在硬膜外麻醉下，行病变及周围组织广泛切除，病变底部切至深筋膜，周围切缘0.5～2.0 cm，对皮损较大者同时给予皮瓣移植术。术后有5例患者行辅助化疗，具体方案:长春新碱1 mg/m2d1、5-Fu 400 mg/m2d1、表柔比星30 mg/m2d1，4周为1个疗程，治疗3～4个疗程。其余50例患者术后无辅助化疗。

1.2.2 观察指标 随访开始时间为病变确诊时间，随访时间截止至2012年10月，随访率为96.4%。总生存(OS):从确诊开始至患者死亡为止，随访截止日期仍存活者算截尾数据;无进展生存(PFS):从治疗结束开始至疾病进展为止;分别计算OS、PFS率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计数资料以中位数或平均数表示，OS、PFS率采用Kaplan-meier法，生存曲线分析采用Logrank法，影响因素分析采用Cox比例风险回归模型。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EMPD患者 OS、PFS情况 本研究共随访16～192个月、中位随访60个月。随访期间，复发16 例(29.1%)，再手术13 例(23.6%)，复发后化疗2 例(3.6%)、放疗1 例(1.8%)。1、3、5 和10 年的PFS 率分别为 92.6%、84.7%、71.0%和 59.8%，平均131个月，未达到中位值。截止到随访结束，死亡11例、存活44例。1、3、5和10年的 OS率分别为100%、100%、91.2%、59.3%，平均 146 个月、中位192个月。见图1。

图1 55例EMPD患者OS曲线图

2.2 影响EMPD患者术后生存的单因素分析 年龄及病程为患者术后OS的危险因素(P均＜0.05)。见图2、3及表2。切缘大小为患者术后PFS的危险因素(P＜0.05)。见图4及表3。

图2 不同年龄EMPD患者的OS曲线比较

图3 不同病程EMPD患者的OS曲线比较

2.3 多因素的Cox比例风险模型分析结果 年龄为患者术后独立预后因素(P＜0.05)。见表4。

表2 55例EMPD患者术后OS的单因素分析

图4 不同切缘EMPD患者PFS曲线比较

表3 55例EMPD患者术后PFS的单因素分析结果

表4 55例EMPD患者术后预后的多因素分析结果

3 讨论

EMPD是一种少见的上皮内腺癌，其发病率较低，相关报道较少。van der Zwan等［2］报道，1990～2002 年欧洲人的发病率为 0.7/100 万;Chanda［3］发现EMPD好发于50～80岁女性高加索人，男女比为1∶2 ～ 4.5［2～4］，而国内报道以男性多见，男女比为1.7 ～3∶1［5，6］。本研究患者男女比为 5.9∶1，且发病部位主要为男性外生殖器。其可能原因:①国内研究病例数较少，不能准确反映患者男女比例;②人种差异，国内主要是黄色人种;③该病多见于外生殖器及肛周区，由于隐私原因，女性患者到医院就诊少。

EMPD常发生于富含大汗腺的皮肤，如女性外阴、男性外生殖器及肛周区［1］，个别患者见于腋窝、脐部、腹股沟部、耻部、眼部、膝部及耵聍腺区［7］。陈洵礼［5］报道的EMPD患者病史为8个月～20年、中位病史4.8年。本研究患者病变部位多为男性外生殖器，病史2个月～20年、中位病史3年，与文献报道相似。EMPD易合并内脏肿瘤，黄金昶等［6］报道EMPD合并内脏肿瘤患者16例，占32.1%;病变位置与内脏肿瘤位置相关，发生在肛门周围的病变患者较易合并消化道肿瘤，外生殖器及腹股沟处病变患者较易合并泌尿生殖道肿瘤［3］。但本研究仅见1例阴囊病变患者合并前列腺癌，未见其他内脏病变。

EMPD的诊断标准为病灶中发现特异的Paget's细胞，表现为细胞较大，核大，核仁突出;碱性细胞质内可见嗜性细小颗粒，该细胞散在或成簇状存在于上皮的基底层和深棘层内，亦可伸至上皮表层或毛囊鞘外层以及汗腺导管和皮脂腺的上皮内［7］。目前EMPD的治疗方法有手术、放疗、光动力治疗、激光消融、局部用药等，但无相关治疗的大宗病例，病变局部广泛切除术依然是首选治疗方法［8］。由于该病具有多中心性及多发、肉眼不可见的微侵袭灶，故术后患者复发率较高［9］。有研究报道，单纯术后复发率为 31% ～61%［8］，本研究术后复发率为29.1%，与文献报道相似。Karam 等［4］研究发现，手术联合放疗的EMPD患者生存显著低于单独手术和单独放疗患者。本研究中，5例患者术后给予辅助化疗，但由于患者例数较少，单因素分析未发现辅助化疗对OS及PFS的影响。因此，作者认为手术仍是EMPD的标准治疗，放疗有可能增加疾病复发及患者死亡。

EMPD发展缓慢，病史长，预后较好。对局部病变、伴有淋巴结转移病变及远处转移病变患者的5年 OS 率分别为 94.4%、84.9% 和 52.5%［4］。本研究55例EMPD患者的5年OS率为91.2%，与文献报道相似。有文献报道，病变累及真皮、合并附件癌或内脏肿瘤是EMPD患者的不良预后因素［3，10］。本研究通过单因素、多因素分析发现，年龄是影响预后的重要因素。这可能与高龄患者对手术创伤耐受差有关。本研究还发现，手术正常皮肤切缘小于2 cm患者PFS较≥2 cm的差，却未见对OS的影响，与Coldiron等［8］报道相同。因此认为，对EMPD患者手术切缘需不少于2 cm。

总之，EMPD是一种预后较好的慢性疾病，手术仍是标准治疗方法，推荐切缘不少于2 cm，但对年龄＞65岁患者要慎重;综合治疗有待进一步研究。

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