重度颈动脉狭窄患者脑血管侧支循环开放特征与临床预后的关系

刘 慧，谢 明

(南华大学附属第一医院，湖南衡阳421001)

颈动脉狭窄(CS)可使其供血的脑组织区域缺血及血栓栓子的脱落，造成脑梗死、脑软化和脑萎缩等。但其早期由于机体自身代偿作用，可建立新的侧支循环途径，缓解动脉狭窄引起的血供减少，改善脑血流灌注，减少脑缺血事件的发生［1］。因此，早期发现CS并加以干预，相对于CS后期治疗更为重要。近年来，随着血管造影技术的不断发展，脑数字减影血管造影(DSA)技术已成为全面评价脑血管侧支循环开放途径的金标准。2007年5月～2011年6月，我们采用DSA技术观察了CS患者脑血管侧支循环开放的途径，并探索其与临床预后的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的重度CS患者78例，男40例、女38例，年龄(65.7±8.6)岁。重度CS的诊断标准:经主动脉弓及全脑DSA检查证实，患者单侧或双侧颈动脉(包括颈内动脉和颈总动脉)重度狭窄程度＞70%或闭塞，并经过颈动脉彩超复查确诊;临床特征及影像学资料均符合动脉粥样硬化性血管病变。并排除:①罹患颅内肿瘤、动静脉畸形及Moyamoya病等影响侧支形成及先天性侧支特殊者;②既往做过颈动脉球囊扩张术、支架成形术或内膜剥脱术者;③有出血性卒中、颅脑创伤或手术病史者;④急性脑梗死经动脉或静脉溶栓者;⑤有可能导致心源性脑血管缺血性事件者;⑥诊断或可疑有肌纤维发育不良、动脉炎和动脉夹层等非大动脉粥样硬化性病变者。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集患者入院后性别、年龄、BMI、高血压史、高血脂史、吸烟史、饮酒史等资料，并对其进行12个月的临床事件(包括脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血)随访观察。

1.2.2 CS及侧支循环的检查方法 全脑DSA:患者进行股动脉穿刺后，对主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧椎动脉及全脑血管进行造影，至少正侧位两个方向投照，明确CS病变部位、范围、程度及脑代偿侧支循环来源及覆盖范围，按照北美症状性CS试验方法计算CS程度，血管残余内径及狭窄远端相对正常部位血管内径以引导管口径作为参考值进行计算。颈动脉彩超检查确诊:采用美国 PHILIPS HD11彩色多普勒超声仪L12-3线阵探头检查双侧CS程度。

1.2.3 CS及侧支循环的开放途径分级评估 CS分级:重度1级，CS 70% ～89%;重度2级，CS 90%以上及闭塞。根据Higashida等［2］的研究结果将侧支循环的开放途径分为3级:0级:无侧支循环;初级:前、后交通动脉开放;次级:软脑膜动脉、眼动脉开放，新生血管形成。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，结果经正态性检验和方差齐性检验后采用单因素方差分析进行比较;计数资料比较采用χ2检验或R×C列联表分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分级侧支循环开放途径患者临床资料比较 各级侧支循环开放途径患者临床资料比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

表1 各级侧支循环开放途径患者临床资料比较

2.2 不同分级侧支循环开放途径患者CS程度及部位比较 见表2。

表2 不同分级侧支循环开放途径患者CS程度及部位比较［例(%)］

2.3 不同分级侧支循环开放途径患者临床事件发生情况比较 临床事件的发生率在0级、初级及次级侧支循环开放途径患者分别为62.5%、29.3%、27.6%，不同分级侧支循环开放途径患者临床事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=3.817，P=0.148)。见表 3。

表3 不同分级侧支循环开放途径患者临床事件的发生情况［例(%)］

3 讨论

随着经颅多普勒超声检查在临床上的广泛应用，以及对缺血性脑血管病病因和发病机制的不断研究，早期CS的检出率越来越高，其作为缺血性脑卒中的危险因素也逐步受到重视。当发生重度CS或闭塞时，由于病变血管远端的血流灌注减少，颅内动脉可以通过建立起有效的侧支循环进行功能性代偿，因而侧支循环的建立与重度CS患者临床预后有密切关系［3，4］。

目前主要通过直接法和间接法来检测患者侧支循环建立的情况，间接法(如ECT、PET、CT灌注成像及MR灌注成像)无法提供侧支代偿的血管来源，而一些直接法(如经颅多普勒超声、CTA及MRA)又不能对全脑侧支循环进行评估。DSA在诊断重度CS或闭塞时能够显示出对比率小于1%的解剖结构，并能实时显示脑血管病变血管的血流和供血情况，准确发现血管病变和脑血管的栓塞部位，对脑血管走行和病变情况可以实施多角度观察，也能对前、后交通动脉有无开放及代偿范围、程度等做出判断，因而成为评价脑血管侧支循环开放途径的金标准。脑缺血发生的早期，起主要代偿作用的是初级侧支，即前交通动脉和后交通动脉。当初级侧支作用失代偿，血液动力学严重受损时，眼动脉、软脑膜动脉以及新生血管形成构成的次级侧支可以补充初级侧支的代偿作用，但其形成的前提是血流动力学改变所致的压力不均衡及完整的侧支血管［5］。本研究发现，在重度CS患者中无侧支循环建立的患者占10.3%，前、后交通动脉开放患者占52.6%，软脑膜动脉、眼动脉开放及有新生血管形成患者占37.2%，与以往研究结果相符合。

侧支循环的代偿不仅影响重度CS患者早期临床症状的改善，而且也与其临床结局有密切联系。贾伟华等［6］研究发现，CS患者侧支循环代偿途径与临床结局无明显相关，但侧支循环开放途径与临床结局相关。本研究结果显示，CS重度1级和重度2级在0级组分别为75.0%、25.0%，初级组分别为53.7%、46.3%，次级组分别为 31.0%、69.0%，并发现侧支循环开放途径与CS程度显著相关。这可能是因为CS程度升高后，进一步导致血流动力学的障碍，从而及早地促进了次级侧支循环的开放。

Rothwell等［7］研究发现，颈动脉内膜切除术对症状性CS患者具有很好的治疗效果，但对于狭窄程度大于70%的患者，手术治疗后5年内同侧缺血性脑梗死发生的概率仍为16%。本研究中对78例重度CS患者随访观察发现，脑梗死的发生率仍为9.0%，0级组所有临床事件发生率为62.5%，较初级组及次级组升高，但各级别比较无统计学差异。说明CS患者侧支循环途径与及临床结局无关。

综上所述，重度CS患者侧支循环开放途径与CS程度相关，与临床结局不相关。

［1］Jongen LM，van der Worp HB，Waaijer A，et al.Interrelation between the degree of carotid stenosis，collateral circulation and cerebral perfusion［J］.Cerebrovasc Dis，2010，30(3):277-284.

［2］Higashida RT，Furlan AJ，Roberts H，et al.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke［J］.Stroke，2003，34(8):e109-137.

［3］Liebeskind DS，Cotsonis GA，Saver JL，et al.Collateral circulation in symptomatic intracranial atherosclerosis［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2011，31(5):1293-1301.

［4］Romero JR，Pikula A，Nguyen TN，et al.Cerebral collateral circulation in carotid artery disease［J］.Curr Cardiol Rev，2009，5(4):279-288.

［5］AbuRahma AF，Mousa AY，Stone PA，et al.Correlation of intraoperative collateral perfusion pressure during carotid endarterectomy and status of the contralateral carotid artery and collateral cerebral blood flow［J］.Ann Vasc Surg，2011，25(6):830-836.

［6］贾伟华，周立春，周意明.颈动脉重度狭窄患者侧支循环分级与临床结局的相关性［J］.2010，26(5):513-515.

［7］Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，et al.Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis［J］.Lancet，2003，361(9352):107-116.