PCI前单次负荷剂量阿托伐他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脉血流的影响

吴志国，李广平，张正浩，曹艳君，张红雨，仇宝华，王淑静，梅莲莲，张 霞，张玉新

(1天津医科大学宝坻临床学院，天津301800;2天津医科大学第二医院;3哈特福德医院)

直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能持久有效地开通急性心肌梗死(AMI)患者的梗死相关动脉(IRA)，限制梗死面积，改善预后。然而，无复流(NRF)现象的存在使得10% ～30%的患者不能从PCI中获益。近年研究发现，长期他汀类药物预处理可以减轻急性冠脉缺血事件中心肌缺血—再灌注损伤，降低NRF发生率［1］。然而，急性心肌缺血事件发生后，短期他汀类药物预处理能否改善心肌NRF鲜有报道。2010年1月～2012年6月，我们采取随机单盲的方法，探讨在常规阿托伐他汀治疗基础上，观察了PCI前单次负荷剂量阿托伐他汀对接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者冠脉血流的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择天津医科大学宝坻临床学院(暨天津市宝坻区人民医院)心内科住院并接受直接PCI的ASTEMI患者106例。入选标准:年龄≥18 岁，临床诊断 ASTEMI［2］;就诊距发病 ＜ 12 h;接受直接PCI。排除标准:他汀类药物过敏;合并活动性肝病或严重肝功能不全，即ALT≥正常上限3倍;2个月内曾接受他汀类强化调脂治疗(指阿托伐他汀≥40 mg/d或其他他汀类调脂药的等效剂量);各种急、慢性感染;合并自身免疫性疾病或结缔组织病;合并恶性肿瘤;服用雌激素的女性患者;凝血功能异常;AMI合并心源性休克(入院时心功能Killip分级4级);严重慢性心力衰竭，且左心室射血分数＜0.30;妊娠。随机将患者分为阿托伐他汀负荷治疗组50例(观察组)、常规治疗组56例(对照组)。其中，观察组男 34例、女 16例，年龄(63.96±10.37)岁;对照组男44 例、女 12 例，年龄(60.50 ±12.24)岁。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组 PCI前均嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。观察组PCI前给予单次负荷剂量阿托伐他汀(80 mg)，以标准技术行冠状动脉造影及支架植入。PCI前经动脉鞘管给予未分组肝素70 U/Kg抗凝，维持活化凝血时间在250～300 s，术中干预IRA并依病变特点由术者决定血栓抽吸导管、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班)的使用及植入支架种类、型号、数目。冠状动脉造影结果及介入治疗结果由2名经验丰富的心血管冠脉介入医师及1名放射科医师共同进行定量分析。NRF定义为IRA经介入治疗已得到正常开通，但IRA远端血流明显减慢(TIMI血流2级)或丧失(TIMI血流0级或1级)［3］。两组术后继续阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，并口服阿托伐他汀20 mg/d，同时应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(有禁忌证者除外)，低分子肝素抗凝治疗5～7 d，视患者具体情况决定硝酸酯制剂、利尿剂及血管活性药等的应用，并积极处理高血压、糖尿病等合并症。

1.2.2 观察指标 ①分别于PCI前及术后即刻描计18导联心电图，术后ST段抬高幅度较PCI前下降大于70%者定义为ST段完全回落，以此作为反映IRA获得充分再灌注的无创性指标;②观察PCI术中、术后IRA的TIMI血流分级、校正TIMI血流帧数计数(CTFC)和心肌染色显影分级(MBG)［分别反映心外膜动脉水平和心肌水平血流灌注情况］;③分别于入院即刻和发病 8、10、12、14、16、18、24、48 h取静脉血，分为2份，1份以3 000 r/min离心10 min，分离血清，以奥林巴斯AU2700全自动生化分析仪、免疫抑制法测定血清肌酸激酶同工酶(CKMB)水平、以ELECSYS2010全自动免疫分析仪、电化学发光法测定高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)水平，作为评价心肌坏死面积的指标;另1份以国赛NEPHSTAR单通道特定蛋白分析仪、胶体金法测定全血高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，作为评价炎症反应水平指标。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较符合正态分布者应用t检验(方差齐)或校正t检验(方差不齐)，不符合正态分布者应用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基线资料比较 两组临床基线资料比较均无统计学意义(P均＞0.05)。见表1。

2.2 两组冠脉病变及介入治疗相关情况比较 见表2。

2.3 两组心肌坏死标志物及炎症标志物水平比较见表3。

3 讨论

表1 两组临床基线资料比较

表2 两组冠脉病变及介入治疗相关情况比较

表3 两组心肌坏死标志物及炎症标志物水平比较(¯x±s)

目前，NRF仍是影响AMI患者接受急诊PCI治 疗效果的主要原因之一，它可以增加患者恶性心律失常的发生率，并与心力衰竭、心源性休克的发生独立相关，从而增加患者近期和远期病死率。NRF的产生与冠脉微血管痉挛/栓塞、心肌水肿导致的组织间压增高以及由缺血—再灌注损伤导致的多种炎症因子生成和释放增多诱导的微血管内皮细胞肿胀、功能不良等因素有关［4］。阿托伐他汀在调节血脂水平的同时，还可以降低 PCI过程中各种炎症因子水平，改善冠脉血流，降低 NRF发生率［5］。Patti等［6］研究发现，阿托伐他汀预处理可以显著减少择期PCI患者术后心肌损伤，降低术后CK-MB和肌钙蛋白I等心肌坏死标志物水平，减少术后心肌梗死、再次血运重建和死亡等主要终点事件;而这一心肌保护作用的实现可能得益于术中NRF的减少［7］。本研究发现，在基线临床情况、接受PCI时机及冠脉病变情况一致的前提下，常规阿托伐他汀治疗基础上PCI前单次负荷剂量阿托伐他汀不仅可以降低AMI患者术中IRA NRF发生率，同时能改善IRA术后CTFC计数及MBG情况，降低术后心肌坏死标志物水平。

本研究还发现，观察组术后hs-CRP水平明显低于对照组，这与Liu等［8］的研究结果一致，提示阿托伐他汀可能通过抑制炎症反应来改善IRA血流，降低NRF发生率。Shao等［9］发现，阿托伐他汀预处理可以通过降低心肌细胞和单核细胞中TNF-α和纤维蛋白样蛋白-2的表达水平减轻炎症反应，提高大鼠NRF模型的前向血流量。同样以大鼠为模型的动物实验［10］中发现，在缺血范围差异无统计学意义的条件下，他汀类药物预处理可以缩小NRF范围，同时降低心肌组织诱导型一氧化氮合酶活性、NO含量、髓过氧化物酶活性及丙二醛水平，提示他汀类药物可能通过改善内皮功能，抑制炎症反应，进而抑制中性粒细胞的浸润、减少活性氧簇的生成等，最终减轻NRF。Yang等［11］认为，他汀类药物可以通过NO的介导激活三磷酸腺苷敏感型K+通道蛋白，从而实现对缺血心肌的预防保护，降低NRF发生率。Li等［12］则发现，在猪的 AMI模型上，术前2.5 h 给予单剂量他汀类药物可以通过激活蛋白激酶A信号通道提高内皮型一氧化氮合酶的丝氨酸1179(Ser1179)和丝氨酸635(Ser635)磷酸化，抑制水通道蛋白1、4、8、9的表达，从而减轻心肌水肿，降低NRF发生率。

综上所述，在常规阿托伐他汀治疗基础上，PCI前单次负荷剂量阿托伐他汀可以减轻ASTEMI患者的炎症反应，降低术中NRF发生率及术后心肌坏死标志物水平，从而改善临床预后。但本研究样本量较小，且为单盲研究，随访时间较短，需进一步研究弥补上述缺陷。

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