硝黄汤鼻饲联合灌肠治疗急性加重期COPD患者肠屏障功能障碍的疗效及安全性

郑 刚，李刘英，杨明全

(自贡市第一人民医院，四川自贡643000)

肠屏障功能障碍是各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩，肠通透性增加，肠菌群失调，从而导致细菌和(或)内毒素易位，可诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍，继而影响危重疾病治疗及转归。慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作期常见CO2潴留、感染、酸中毒、低氧血症等，加之常合并排便困难，易致肠缺血、肠通透性增加而发生菌群移位、内毒素血症致肠功能障碍。硝黄汤由生大黄粉及芒硝组成。临床上，大黄与芒硝配伍用于胃腑热结、燥实坚闭之证。2011年1月～2013年1月，我们观察了硝黄汤鼻饲联合灌肠治疗急性加重期COPD肠屏障功能障碍患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期选择在我院ICU住院的急性加重期COPD患者80例，入选标准:①符合COPD诊治指南［1］中的诊断标准，急性加重期分期标准和严重程度分级标准参照《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》［2］，且患者处于急性加重期2周内，需进行人工机械通气治疗;②符合肠屏障功能障碍诊断标准［3］;③APACHEⅡ评分 18 ～42 分;④年龄18 ～80岁。并排除孕妇、年龄＜18岁或＞80岁、消化道大出血、合并其他脏器(如心、脑、肝、肾等)严重的原发性疾病者、腹泻、气胸、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、治疗未超过5 d死亡或出院者。随机将患者均分观察组、对照组。其中，观察组男22例、女18例，年龄56～76(57.35±9.27)岁;对照组男21 例、女19例，年龄54～78(56.10±8.24)岁。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用呼吸机辅助通气、抗感染、营养支持、止咳化痰平喘及维持水电解质平衡等常规治疗。观察组在对照组基础上，采用硝黄汤鼻饲联合灌肠治疗，按生大黄粉3～5 g、芒硝6～10 g，加入温开水100 mL中拌匀，抽空胃液后分2次经胃管注入，再用少量温开水冲洗，夹管1～2 h，6～8 h 1次;同时，按相同剂量将生大黄粉及芒硝加入温开水100 mL中拌匀，水温调至接近体温，低压保留灌肠，6～8 h 1次。根据排便情况及病情调整用量及次数，5 d为1个疗程。

1.2.2 观察指标 观察两组治疗前及治疗1、3、5 d肠鸣音、APACHEⅡ评分，检测二胺氧化酶(DAO)、肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)、内毒素水平及动脉血气分析(PaO2、PaCO2)，并记录患者住ICU时间及病死情况。其中，DAO检测采用改良的酶学分光光度法、IFABP检测采用ELISA法、内毒素检测采用动态浊度法。

1.2.3 疗效判定标准［4］临床控制:咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到发作前水平，其他客观检查指标基本正常;显效:咳、痰、喘及肺部哮鸣音显著减轻，但未恢复到发作前水平，其他客观检查指标明显改善;有效:咳、痰、喘及肺部哮鸣音有减轻，但程度不足显效者，其他客观检查指标有改善;无效:咳、痰、喘及肺部哮鸣音无改变或加重，1个月内仍未恢复到发作前水平，其他客观检查指标未改善或加重。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以¯x±s表示，比较采用方差分析或t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 对照组临床控制18例，显效8例，有效8例，无效6例，临床控制率为45.0%;观察组分别为 24、8、5、3 例，临床控制率为60.0%。两组临床控制率比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。

2.2 两组治疗前后肠鸣音、APACHEⅡ评分、内毒素、DAO及IFABP水平比较 见表1。

表1 两组不同时间肠鸣音、APACHEⅡ评分、内毒素、DAO及IFABP比较(¯x±s)

2.3 两组住ICU时间、机械通气时间及病死率比较 对照组住ICU时间为(11.50±0.53)d，机械通气时间(9.31 ±7.38)d，病死率为 45.0%(18/40);观察组分别为(9.55 ± 0.51)d、(6.10 ± 5.85)d、35.0%(14/40)。两组住ICU时间、病死率比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，但实验组机械通气时间明显低于对照组(P＜0.05)。

2.4 两组治疗前后动脉血气分析及肝、肾功能指标比较 两组治疗前后动脉血气分析及肝、肾功能指标比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后动脉血气分析及肝、肾功能指标比较(¯x±s)

3 讨论

COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展。该病发病率高、病程长，最终导致呼吸致残，病死率高［5］。临床以咳、痰、喘为主症，中医属于肺胀、喘证范畴。多因外感六淫，内伤饮食、情志以及病后虚弱等，致使肺系受病，久而累及他脏，特别是脾、肾、心，造成全身脏腑功能失调、气血津液运行输布失常，肺气壅滞，痰瘀阻肺，肺管不利，肺体胀满，肺气不能敛降而成肺胀。《灵枢经·经脉》谓:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”;《灵枢经·本输》云:“肺合大肠”，即肺与大肠相表里。在生理上互相配合，病理上互相影响。若肺气失于肃降，津液不能下达，大肠实热便秘，腑气不通，又可影响肺气肃降而咳喘胸满。

硝黄汤由生大黄粉及芒硝组成。生大黄粉具有泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血祛瘀、清泄湿热等功效，可促进肠蠕动，减少水份吸收，抑制肠道细菌移位和内毒素的吸收;芒硝，味苦、咸，性寒，入胃、大肠及三焦经，有润燥软坚、涤荡胃肠三焦实热积滞之功。临床常与大黄配伍用于胃腑热结、燥实坚闭之证。芒硝的主要成分是含水硫酸钠，有少量的氯化钠、硫酸钙等。溶化灌肠后，在肠道内形成高渗盐溶液，不易被肠黏膜吸收，并吸附大量水分，使肠道扩张，引起机械刺激，促进肠蠕动，从而发生排便效应，但并不伤害肠黏膜。根据“肺与大肠相表里”之理论，通过硝黄汤鼻饲联合灌肠，乃上下攻治之法，鼻饲给药能使药物直达病所，药物发挥作用快，当其攻下药发挥作用时联合灌肠，辅以下导，顺水推舟，使邪有出路，气机通畅，升降趋常，使气促、咳嗽、咯痰等症状明显减轻［6，7］。

本研究结果显示，观察组可明显降低COPD患者DAO、IFABP及内毒素水平，提示硝黄汤鼻饲联合灌肠可使患者肠道细菌移位发生率降低，从而保护肠黏膜。两组治疗后肠鸣音均有所恢复，观察组更明显，表明硝黄汤能使肠道机械性蠕动和排气功能恢复，更重要的是随着胃肠道动力的恢复带来其他生理功能的恢复。此外，观察组可降低APACHEⅡ评分，改善血气分析及缩短机械通气时间，但对患者住ICU时间无明显改善，这可能受多种因素的影响，如与患者基础疾病的复杂性、经济状况，科室之间的协调等有关。

硝黄汤鼻饲联合灌肠能保护急性加重期COPD患者胃肠黏膜屏障的完整性、降低肠壁血管的通透性、阻止肠道菌群易位等起到防治肠屏障功能障碍的作用。但目前临床研究多限于经验总结，尚缺乏大规模的随机、双盲以及对照试验［8］，且肠黏膜屏障通透性的检测方法较多，对其灵敏性和特异性的研究不多，哪些方法联合使用可提高检测结果的准确性尚值得探讨［9］。总之，中西医结合治疗肠屏障功能障碍，相互补充，相得益彰，其疗效明显优于单纯西医常规疗法，为中医药治疗急危重症提供了思路，开辟了中医药防治肠屏障功能障碍的现代化治疗前景［10］。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17.

［2］ National Heart，Lung and Blood Institute.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Pocket guide to COPD diagnosis，management and prevention/NHLBI/WHO workshop report［S］.Bethesda:NIH phblication，2004.

［3］中华医学会消化病学分会.肠屏障功能障碍临床诊治建议［J］.中华消化杂志，2006，26(9):620.

［4］中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华内科杂志，2002，41(9):640-642.

［5］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:1940-1644.

［6］翁凤钗，王振伟，汤杰.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医治疗进展［J］.临床肺科杂志，2011，16(12):1923-1925.

［7］Abreu MT，Palladino AA，Arnold ET，et al.Modulation of barrier function during Fas-mediated apoptosis in humanintestinal epithelial cells［J］.Gastroenterology，2008，119(6):1524-1536.

［8］刘学进，陈垦.单味中药在急性胰腺炎相关肠屏障功能障碍中的治疗作用［J］.中国医院用药评价与分析，2005，5(6):378.

［9］杨洁，聂青和.肠道细菌移位研究现况［J］.中国实用内科杂志，2009，29(6):653-665.

［10］陈会良，李文超.肠屏障功能障碍与中医药防治研究进展［J］.中国中医药科技，2008，15(3):239-240.