乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸预防消化道出血诱发肝性脑病的疗效观察

荆 燕，赵秀华

(济南市传染病医院，济南250021)

肝性脑病(HE)是由严重肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的临床综合征，常见于失代偿期肝硬化患者。HE的发病机制复杂，迄今尚未完全阐明，多数学者认为氨中毒是肝硬化患者并发HE的关键因素［1］，因此，预防血氨增高是防止HE的重要措施之一。消化道出血后，肠道内积血，蛋白质经细菌分解致血氨生成增加，可引发HE。本研究应用乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化并消化道出血患者，观察其预防HE的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2010年8月～2011年11月我院收治的因乙肝肝硬化、丙肝肝硬化及酒精性肝硬化并发消化道出血患者99例，男78例、女21例，年龄33～79岁。患者均经胃镜、血常规及大便常规和粪便隐血试验确诊。其中呕血27例，黑便37例，呕血和黑便35例。Child-pugh分级A级20例，B级45例，C级34例。将患者随机分为单药治疗组30例、联合治疗组36例、对照组33例，三组年龄、性别、临床症状、Child-pugh分级具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 三组入院后均予门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽、奥美拉唑等常规护肝、抑酸、止血治疗。单药治疗组给予门冬氨酸鸟氨酸5～10 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中静滴，1次/d;联合治疗组在此基础上，在无活动性出血后给予乳果糖口服液10～30 mL口服，2～3次/d。根据大便次数和形状调整用量，24 h大便2～3次、软便为宜。

1．2．2 检测方法 治疗1周后观察各组临床症状、智力测试、肝功能、血氨等变化。肝功能(胆红素、白蛋白等)及血氨应用CI8200全自动生化分析仪(美国雅培公司生产)检测。智力测试采用数字连接试验(NCT)，在试纸上随机分布1～25共25个数字，要求受试者用笔将数字按从小到大的顺序尽快连接起来，发现错误及时指出，并从纠正错误后继续计时，记录完成时间。患者出现行为异常、血氨升高、NCT延长视为并发HE。

1．2．3 统计学方法 应用SPSS13．0统计软件，计量资料用±s表示，计数资料比较采用χ2检验，组间比较采用Dunnett t检验及方差分析。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 三组治疗后HE的发生率 对照组发生HE 17例，发生率51．5%;单药治疗组为8例、26．7%，联合治疗组为2例、5．6%。三组间比较，单药治疗组和联合治疗组的HE发生率均显著低于对照组(P＜0．05或 ＜0．01)，联合治疗组较单药治疗组亦显著降低(P ＜0．05)。

2．2 三组治疗前后肝功、血氨及NCT结果比较单药治疗组和联合治疗组治疗后血清胆红素水平较治疗前均明显下降(P均＜0．05)，两组间比较无统计学差异(P＞0．05);三组白蛋白水平均无明显变化(P＞0．05)。与对照组相比，治疗后单药治疗组除白蛋白无明显上升外，在胆红素下降、预防血氨升高及NCT延长方面均有明显作用(P均＜0．05)，尤其在预防血氨升高及NCT延长方面，联合治疗组较单药治疗组效果更佳(P均＜0．05)。见表1。

表1 各组治疗前后肝功、血氨及NCT结果比较±s)

表1 各组治疗前后肝功、血氨及NCT结果比较±s)

注:与对照组比较，△P＜0．05，△△P＜0．01;与单药治疗组比较，*P＜0．05;与同组治疗前比较，#P ＜0．05

组别 n 胆红素(μmol/L)白蛋白(g/L)血氨(μmol/L)NCT(s)单药治疗组30治疗前 78．67 ±58．73 27．6 ±3．2 22．31 ± 9．14 44．9 ± 9．2治疗后 50．81 ±42．32△#28．3 ±2．8 28．85±7．52△ 49．9±13．2△联合治疗组 36治疗前 82．33 ±68．29 28．0 ±2．7 24．50 ±14．24 43．3 ± 8．7治疗后 49．40 ±43．64△#28．6 ±2．9 25．03 ± 6．22△△＊44．0 ±10．3△△＊对照组 33治疗前 87．52 ±67．24 27．8 ±2．9 24．88 ± 6．15 42．9 ±10．4治疗后72．31 ±44．03 27．5 ±3．1 32．96 ± 8．53 59．6 ±22．9

3 讨论

HE是肝硬化最常见的并发症，也是肝硬化患者的主要死亡原因之一，预防HE的发生对改善患者预后具有重要意义。HE的发病机制复杂，其最常见的诱因是消化道出血。由于血液中含有蛋白质，因此消化道出血后肠道内蛋白质增加，在结肠部位经细菌分解产生大量氨;而肝硬化患者肝功能减退，肝脏氨的合成、代谢能力减弱，且存在门静脉体循环分流，肠道内产生、吸收的氨未经肝脏解毒直接进入体循环，致使血氨增高。游离的血氨可透过血脑屏障，不仅严重干扰大脑的能量代谢，还可直接干扰神经传导，影响大脑的正常功能，从而诱发HE。

消化道出血后及时应用药物减少氨的产生、抑制肠道氨的吸收、促进血氨代谢、降低血氨是预防HE的重要环节［2］。乳果糖是一种人工合成的酸性二糖，在小肠内不被分解吸收，主要在右侧结肠内被厌氧菌、大肠杆菌等肠菌分解成乳酸和醋酸，可降低结肠pH值至5．0，酸化肠道环境，使肠腔氨转变为铵，从而降低血氨浓度［3］。另外，高渗浓度的乳果糖还能增加导泻作用，使粪便中氮的排泄较平时增加4倍，促进肠道乳酸杆菌生长，使分解蛋白质产生尿素的细菌(大肠杆菌、厌氧菌)受到抑制，从而减少氨的形成。门冬氨酸鸟氨酸在降低胆红素及升高白蛋白方面作用显著［4，5］。门冬氨酸鸟氨酸中的L-鸟氨酸可为尿素循环提供底物，激活尿素合成过程中的鸟氨酸氨基甲酰转移酶和氨基甲酰磷酸合成酶，还可刺激谷氨酸与氨形成谷氨酰胺，促进氨的降解，从而降低血氨水平;L-门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成，有利于损伤的肝细胞修复;另外，门冬氨酸可作为底物生成谷氨酸和草酰乙酸，谷氨酸进一步转化为谷胱甘肽，谷胱甘肽具有抗氧化和解毒功能，而且门冬氨酸还可间接为组织细胞提供能量，促进损伤肝细胞的修复与再生，改善肝细胞的各项功能，提高肝细胞摄取、转化、排泄胆红素及对血氨的解毒能力，恢复肝脏功能［6］。研究表明，乳果糖和门冬氨酸鸟氨酸单独或联合应用治疗HE均能取得较满意的效果［7，8］，但两者联合用于预防HE的报道少见。本研究采取单用门冬氨酸鸟氨酸和乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化合并消化道出血，结果显示，单药治疗组和联合治疗组在预防血氨升高及NCT延长方面与对照组相比疗效显著，并能显著降低胆红素，改善肝功能;在预防血氨升高及NCT延长方面，联合治疗组明显优于单药治疗组。联合治疗组用药后血氨含量无明显上升，仅2例并发HE，发生率为5．6%，较对照组及单药治疗组明显降低，并且肝功能亦有明显改善。表明乳果糖联合门冬氨酸鸟氨酸不仅能有效预防消化道出血后HE的发生，还能改善肝功能，提高患者的生活质量，降低病死率，值得临床推广应用。

［1］Prasad S，Dhiman RK，Duseja A，et al．Lactulose improves cognitive function and health-related quality of life in cirrhotic patients with minimal encephalopathy［J］．Hepatogy，2007，45(3):549-559．

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