内毒素检测在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者诊断与病情评估中的作用

江卫龙，王 镇，包继涛，戈风远，胡晓东，吴 楠

(南京中医药大学江阴附属医院，江苏江阴214400)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)目前已成为呼吸系统疾病中致死及致残的主要原因。随着抗生素不合理使用的情况日益严重，COPD的致病菌发生了显著变化。无论是社区获得性感染或院内获得性感染，由G－菌引起的感染明显增多。经验性抗感染治疗虽然能够控制一部分感染症状，但容易引起机体内菌群失调，导致二重感染或院内感染的发生，并增加病原菌产生耐药性的风险。故临床中早期病原学诊断尤为重要，但目前临床中缺乏快速、简便的病原菌检查方法。本研究对93例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的血浆内毒素水平进行分析，探讨其能否作为AECOPD诊断与评价病情严重程度的参考指标。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2010年1月～2011年6月在我院收住的COPD患者93例，男51例、女42例，平均年龄63．4岁，平均病程9．4年;均符合COPD诊治指南(2007年修订版)中的诊断标准［1］。NYHA心功能分级Ⅰ级45例，Ⅱ级31例，Ⅲ级27例。主要临床表现为严重气促，伴咳嗽加剧，痰液颜色和(或)黏度改变，喘息及发热等。纳入标准［2］:①动脉血气分析 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg;②X线检查显示右肺下动脉扩张，横径≥15 mm;或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1．07;或动态观察较原右下肺动脉增宽2 mm以上;或肺动脉段中度凸出或其高度≥3 mm;③心电图检查显示右心室和右心房增大;④超声心动图检查显示肺动脉瓣出现肺动脉高压征象。排除支气管扩张、入院前3 d用过抗生素、影像学检查显示COPD合并肺炎及肺癌患者。

1．2 方法

1．2．1 病原学检测方法 ①内毒素:使用天津大学天大天发科技公司生产的BET-24A细菌内毒素分析仪及人体体液检测专用鲎试剂盒检测内毒素，按照试剂盒说明书进行操作，1 h内仪器自动报告超标结果。内毒素0～0．035 EU/mL为阴性，0．036～0．100 EU/mL 为轻度内毒素血症，0．110 ～1．000 EU/mL为中度内毒素血症，＞1．000 EU/mL为重度内毒素血症。在使用抗生素前抽取血培养标本。②痰培养:嘱患者用清水漱口后咳出深部痰，咳嗽不畅或行气管插管者用吸痰管取管内痰液，30 min内送检;直接涂片，在光镜下观察细胞数量，以低倍镜视野下鳞状上皮细胞＜10个、白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞＜1∶2．5为合格痰标本。痰液培养24 h后，根据菌落形态特征挑选可疑和有意义的优势菌落，进行涂片及革兰染色镜检，并进行菌种鉴定。③血细菌培养:无菌操作抽取静脉血3～5 mL，注入血液增菌培养基中，摇匀后置35℃培养箱中培养，每隔24 h观察细菌生长情况，用ATBExpression细菌鉴定仪及配套细菌鉴定条进行细菌鉴定。1．2．2 APACHEⅡ评分［3］包括急性生理评分、年龄及慢性健康状况评分，分值范围0～71分，各指标均选择患者入院最初24 h内的最差值。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS11．7统计软件，计量资料用¯x±s表示，非正态分布的数据比较用秩和检验，正态分布的数据均值比较用t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 病原学检测结果 93例患者中，内毒素阳性68例(73．12%)，其中轻度39例，中度24例，重度5例;痰及血细菌培养阳性11例(11．83%)，均为单一菌感染，其中嗜麦芽窄单胞菌4例，鲍曼不动杆菌3例，金黄色葡萄球菌2例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌各1例。

2．2 APACHEⅡ评分结果 APACHEⅡ评分＜15分49例，15～24分26例，≥25分18例。不同内毒素水平患者的APACHEⅡ评分比较见表1。

表1 不同内毒素水平患者的APACHEⅡ评分比较(±s)

表1 不同内毒素水平患者的APACHEⅡ评分比较(±s)

内毒素水平 n 内毒素(EU/mL) APACHEⅡ评分(分)阴性25 0．023 ±0．011 19．3 ±2．6轻度 39 0．059 ±0．018 20．5 ±2．3中度 24 0．430 ±0．011 21．1 ±3．4重度 5 1．800 ±0．400 22．4 ±4．7 P 0．000 0．059

3 讨论

内毒素是由G－菌在生长时少量释放、死亡后大量崩解的一种脂多糖成分，其中G－菌脂多糖毒力的核心是类脂质A，类脂质A只有游离出G－菌才能发挥其毒性作用;因此，内毒素水平大致与G－菌呈正相关。由于人体免疫系统的存在及临床抗生素的使用导致G－菌被杀灭，释放出内毒素，因此，通过定量检测内毒素可早期判断G－菌的感染情况，为临床治疗提供依据。

本研究结果提示，内毒素检测与病原学检查比较，可早期、快速提示AECOPD患者是 G－感染或G+感染。本文93例患者中，内毒素阳性68例，占73．12%。国内文献报道，AECOPD患者感染的病原菌中，G－菌占 63．4% ～70．0%［4］。本研究结果与其基本相符。本研究中2例痰培养为金黄色葡萄球菌感染(因本院病原菌培养基条件不足，未能培养到其他细菌)，其内毒素检测为阳性，分析患者可能存在混合感染;也可能与机体在应激反应状态下肠黏膜屏蔽作用减弱，促进细菌易位及产生肠源性内毒素血症有关。

与病原体培养相比较，内毒素检测速度快，阳性率高，可早期指导临床用药。本研究结果显示，内毒素阴性、轻度、中度、重度患者的APACHEⅡ评分比较无统计学差异;重度内毒素血症患者5例，APACHEⅡ评分≥25分者18例，提示内毒素水平与APACHEⅡ评分不呈正比，其原因是AECOPD急性加重期病原体感染以G－菌感染为主，也可能为病毒、G+菌或支原体感染等。因此，临床上不能以内毒素血症轻重程度轻易判断AECOPD的严重程度，仅可作为适当的参考。

［1］中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组．阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):17-18．

［2］戴瑞鸿．内科疾病诊断标准［M］．上海:上海教育出版社，1991:197．

［3］冷伟建，宋勇，刘世峰，等．APACHEⅡ评分对全身炎症反应综合征患者预后的评估作用［J］．中华临床医师杂志，2011，5(20):5997-6000．

［4］王扬，夏丽萍，李艳玲，等．慢性阻塞性肺疾病急性发作期病原菌感染及耐药性分析［J］．中国实用内科杂志，2004，24(11):692-693．