凝血四项检测在临产孕妇中的应用

李关华

(罗定市人民医院检验科，广东 罗定 527200)

妇女妊娠期在胎盘分泌的激素影响下，血液处于高凝状态，这一改变在产前尤其明显。这一生理变化能够在胎盘剥离时起到生理性止血的作用，可有效预防产后出血的发生。但这种变化也增加了血栓形成的风险，导致围产期血栓性疾病的发病率大大增加。既往调查研究提示:孕产妇围生期深静脉血栓发病率较未孕妇女增加［1］。若产妇高凝状态未得到改善同时发生了严重的产科并发症(如胎盘早剥等)，凝血因子进一步消耗则可能导致弥漫性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)的发生［2］。本文通过研究发现，在孕妇临产前进行血液凝固有关指标的监测有助于了解晚孕妇女凝血状态，在预防和治疗围产期血栓性疾病以及DIC 防治中有着重要意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究组:选取2012 年1 月至2012 年12 月于本院产科门诊规律产检的健康临产孕妇(均为妊娠38 周以后临产)，共157 例。排除:有心、肝、脑、肾及血液系统基础疾病者;妊娠期使用过凝血药，抗凝药者;妊娠高血压综合征患者;妊娠糖尿病患者;既往复发性流产病史者。对照组:同期在本院体检的健康未孕妇女，共108 例。排除:有心、肝、脑、肾及血液系统基础疾病者;半年内曾使用过凝血药，抗凝药者;既往复发性流产病史者。

1.2 研究方法

标本采集:研究对象均取坐位，空腹采血，压脉带束缚时间小于1 min 抽取1.8 mL 静脉血于含0.2 mL 109 mmol/L 枸橼酸钠的真空采血管中，采血完毕马上轻柔混匀，3000 r/min 离心15 min，肉眼判断标本无溶血、脂血、黄疸现象。

检测方法:轻吸取标本上清2 h 内于SYSMEX－CA－6000 全自动血凝仪上检测APTT、PT、TT、Fib，并计算国际化标准比值(International Normalized Ratio，INR)。INR = (患者PT/正常人平均PT)ISI。每日随同样本做高、中、低值样本质量控制，质控结果满意，操作过程严格按照仪器操作规程操作，检测过程无异常。

1.3 仪器与试剂

SYSMEX－ CA－ 6000 全自动血凝仪，配套APTT、PT、TT、Fib 试剂均由杭州荣成医疗科技有限公司提供。所采用PT 试剂的国际敏感指数(ISI)分别为1.25 (批号20091114);1.44 (批号20100422);1.20 (批号20100814)。

1.4 统计处理

2 结 果

2.1 一般资料

研究组:年龄23～40 岁，平均28.3 岁;平均孕次:1.3 次;平均产次:1.2 次。对照组年龄20～42 岁，平均29.5 岁;平均孕次:1.2 次;平均产次1.2 次。两组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.2 凝血四项结果

研究组与对照组APTT、PT、TT、Fib 比较发现:临产妇女APTT、PT 显著低于健康未孕妇女(P ＜0.05)，临产妇女Fib 显著高于对照组(P ＜0.05) (表1)。两组TT 比较差异无统计学意义(表1)。而晚孕由PT 推算出的INR 详见表1。

表1 晚孕妇女组与未妊娠妇女组凝血四项比较()

3 讨 论

妇女妊娠期在胎盘分泌的激素影响下，血液的流变学发生变化，多种凝血因子的绝对含量和其中作为有酶活性的凝血因子的催化活性上升，血液呈高凝状态。在由于血液的高凝状态，产后胎盘剥离面血管内迅速形成血栓止血。但是这种生理变化也增加了血栓形成及DIC 的风险。有研究表明，孕产妇围生期深静脉血栓发病率较未孕妇女增加［3］;晚孕妇女凝血指标发生改变导致的弥散性血管内凝血(DIC)的发病率约为0.03%～0.13%［4］。早期发现临产孕妇血液高凝状态并及时给予相应的干预则对预防和防止围生期血栓性疾病，甚至急性DIC有较高的价值，对于减少围生期血栓性及产科DIC有着十分重要的意义。

APTT、PT、TT、Fib 四项凝血功能指标，是现如今临床判断血液凝固相关疾病的重要的诊断指标［5－6］。PT 能反映血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的功能水平，是外源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。APTT 主要反映内源性凝血途径的功能，即对因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ检测的敏感指标。TT 测定是反映在共同凝血途径中纤维蛋白原在凝血酶的作用下生成为纤维蛋白的过程中是否存在异常的抵抗此过程的物质。纤维蛋白原(Fib)是一种由肝脏合成的大分子糖蛋白，与血液的血流流变学特性及血小板聚集功能有密切关系，是反映血浆凝固状态的一个指标，纤维蛋白原升高反映机体纤溶活性有所降低，血液状态为促进血栓形成。

本研究结果表明，临产PT 明显缩短，这说明在妊娠的生理过程中患者对外源性的凝血过程更加的敏感。同时也发现，临产妇女APTT 也显著缩短。APTT 缩短常见于DIC 早期，血栓性疾病，和血栓前状态的高凝状态，APTT 能反应凝血共同途径中的Ⅱ、Ⅰ、Ⅴ、Ⅹ，妊娠过程的影响是全身性的，并不是某一种单一的凝血因子增高或降低引起的PT 和APTT 的变化。值得注意的是，随着剖宫产的病例数与日俱增，而手术产生外源性创伤本身就是一个启动外源性凝血途径的过程，再加上患者自身的外源性凝血途径已经因为妊娠过程有所增强，这样就会导致双重的外源性凝血途径加强，患者本身的血液高凝状态会表现的更加的明显。这一现象对于临床产科中发生在手术中或术后的DIC是起到促进作用的，因此产科应该十分重视这一PT 缩短，特别是计划手术生产的孕妇，尽管其没有超出参考范围和医学决定水平。同时伴有PT 和APTT 都缩短的情况就需要考虑凝血过程中的DIC前期的高凝状态和血栓前期。研究中我们还发现:Fib 在临产妇女血浆中的含量显著高于未妊娠妇女组，这种升高可能是由于妊娠过程引起的身体各器官负担加重而引发的一种急性反应，也可能是由于激素水平发生变化而引起的Fib 上升。Fib 同时也是一种急性时相反应蛋白，在组织坏死和炎症的时候也有增高。

妊娠过程中母体血液更加对凝血敏感的这一状态，对孕妇具有保护意义，有助于生产后子宫内膜的再生和修复和胎盘剥脱表面的止血，防止产后大出血［7］，加快产妇的恢复。生产的过程中的一些突发情况也会增加产妇的凝血与血栓性的并发生的发生，如胎盘早剥、妊娠高血压、前置胎盘、羊水入血导致栓塞等，这些突发状况都会引起组织损伤，导致促进凝血的组织凝血活酶类物质进入产妇血液，激活产妇的凝血途径，凝血因子会随之大量耗竭，血小板也会发生凝集含量急剧下降，随之导致纤溶系统的极大激活，产妇的凝血倾向随即转变为出血倾向［8］，诱发DIC，并导致产妇由于并发的大出血而难以抢救。因此，分娩过程中如果有异常出血，产科应该引起警觉，及时多次检测反应凝血功能的指标并观察期动态变化，预防DIC 或血栓性疾病的发生。

目前临床上用来诊断DIC 前期的指标有D－dimer、FM、TAT、F1 +2，在临床上，这些指标能较敏感的反应机体血栓形成倾向和凝血亢进状态［9］，尽管APTT、PT、Fib 不能作为DIC 前期和血栓性疾病的指标，但是检测可以有效的反应患者血液的高凝状态，提示产科需要重视发生了血液高凝状态的病人需要监测其是否有发生DIC 和血栓性疾病的可能，当孕妇发生了高凝状态的时候我们就需要对其进行进一步进行D－ dimer，、FM，TAT、F1 +2 的检查，了解其是否会发生DIC 或发生的风险，及早的采取措施或建议病人选择合适的生产方式。

对晚孕产妇的凝血状态进行筛查对防止产科出血性和血栓性疾病具有重要的意义，而PT、APTT、TT、Fib 是临床检验中应用最广泛的指标，检测这四项能够较敏感的反应晚孕产妇的血液高凝状态也更具有经济性和实用性，对指导临床产前DIC 的筛查具有重要意义。

［1］狄文，吴震溟.重视妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理［J］.中国实用妇科及产科杂志，2009，25 (5):324－326.

［2］梁心玲，朱坤仪.产科弥漫性血管内凝血6 例临床处理结果分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18 (1):59.

［3］钟刚，许嵩，班自芹，等.妇科手术后静脉血栓性疾病27例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2010，26 (9):680－682.

［4］成坚.8 例产后急性弥漫散性血管内凝血的护理体会［J］.中国实用医药，2009，4 (15):217－218.

［5］郭绘芳.妊娠晚期孕妇凝血四项检测分析［J］.山西职工医学院学报，2012，22 (2):42－43，53.

［6］刘仍海.临产妇凝血功能四项检测与分析［J］.社区医学杂志，2010，8 (20):44－45.

［7］王涵.临产孕妇产前及产后凝血功能检测及其临床意义［J］.标记免疫分析与临床，2010，17 (4):233－235.

［8］鲁力，彭必燕，李梅，等.贵阳市1008 例妊娠晚期妇女全血细胞参数分析［J］.检验医学与临床，2008，5 (11):封3.

［9］高玲，黄彬，林爱华，等.产科早期弥漫性血管内凝血患者止凝血功能的研究［J］.中华检验医学杂志，2006，29(12):1144－1147.