左西孟坦联合多巴酚丁胺治疗急性心力衰竭

关远志，饶惠清，刘世专，黄卫俊

（阳春市人民医院重症医学科， 广东 阳春 529600）

随着人口老龄化及高血压、冠心病的诊治水平的不断提高, 以及心肌梗死急性期病死率较前明显下降，心力衰竭己成为重要的流行病之一，在65 岁以上人群中患病率为6%～10%；男性心力衰竭患者2 年病死率为37%,女性为33%，心力衰竭的致死率和致残率高,已经成为重大公共卫生问题［1］。 左西孟坦（levosimendan）属于钙离子增敏剂,能加强心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性，改善心脏的收缩功能，是一种新型的正性肌力抗心力衰竭的药物。 既往研究左西孟坦联合多巴酚丁胺治疗心力衰竭优于多巴酚丁胺［2］， 但是，左西孟坦联合多巴酚丁胺治疗心力衰竭是否优于单独使用左西孟坦，目前研究相对较少。 因此，本文通过应用左西孟坦联合多巴酚丁胺治疗急性心力衰竭患者，以观察其血流动力学变化及临床症状缓解情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年1-12 月在阳春市人民医院治疗的急性心力衰竭（NYHA 分级Ⅳ级）且左室射血分数（LVEF）<40%的患者。排除标准：1）未控制的甲状腺疾病；2）严重原发性瓣膜狭窄病变及心包疾病；3）严重肝、肾功能不全；4）对药物过敏者。 共95 例入选本研究，男51 例，女44 例，年龄（46.3±12.6）岁。 肺源性心脏病27 例（28.4%），高血压性心脏病26 例（27.3%），冠状动脉粥样硬化性心脏病35例（36.8%），扩张性心脏病7 例（7.4%）。按治疗方法的不同将其分为治疗组（n=47）和对照组（n=48），2组年龄、性别、心率、收缩压及舒张压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2 治疗方法

治疗组：左西孟坦（成都圣诺生物有限公司，批号：20091012）注射液12.5 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL，2～3 mL·h-1静脉泵入，输注过程中根据患者血压情况调整给药速度，共24 h；盐酸多巴酚丁胺（广州白云山明兴，批号：44022389），以2 μg·kg-1·min-1静脉滴注开始，如患者能耐受，则2 h 后加至4 μg·kg-1·min-1持续静脉滴注，疗程24 h。 对照组：左西孟坦注射液12.5 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL，2～3 mL·h-1静脉泵入，输注过程中根据患者血压情况调整给药速度，共24 h。 所有患者治疗结束后接受为期2 周左右的住院观察。

1.3 观察项目

治疗前及治疗后2 周均行超声心动图检查。 记录治疗前后的LVEF、中心静脉压（CVP）及每搏输出量（SV），并比较其疗效及不良反应发生情况。

1.4 疗效判断标准

有效：治疗后患者急性心力衰竭症状及体征较用药前明显好转，同时符合以下任何一项：1）LVEF较治疗前增加≥25% 或恢复正常；2）CVP 较治疗前降低≥25%或恢复正常；3）SV 较治疗前增加≥25%或恢复正常。 进步：上述指标有改善但变化幅度＜25%。 无效：上述指标无改善。 总有效率=（有效+进步）例数/总例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件。 计量资料的比较采用t 检验，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组总有效率为78.7%，对照组总有效率为60.4%，2组比较差异有统计学意义（P=0.024）。 见表2。

表2 2组临床疗效比较

2.2 2组心功能比较

治疗后,2组LVEF、CVP 和SV 均较治疗前显著改善（P<0.05），且治疗组优于对照组（P<0.05），见表3。

表3 2组心功能指标比较

2.3 不良反应

治疗组有5 例患者出现不良反应：2 例头痛，2例心室颤动，1 例低血钾; 对照组4 例患者出现不良反应：2 例心悸，1 例心动过速，1 例有消化道症状。治疗组与对照组不良反应发生率分别为10.6%和8.3%，2组差异无统计学意义（P=0.671）。

3 讨论

急性心力衰竭是各类心脏病常见并发症，不仅导致住院时间延长，医疗费用增加，更重要的是增加了患者病死率。 目前，临床上治疗心力衰竭的传统正性肌力药物主要包括洋地黄类、拟肾上腺素类及磷酸二酯酶抑制剂，该类药物均通过升高细胞内Ca2+浓度而增加心肌收缩力， 但细胞内Ca2+浓度异常性升高可导致线粒体内氧化磷酸化过程障碍，组织腺嘌呤核苷三磷酸含量下降，以及胞浆内磷脂酶、蛋白酶等激活，可导致细胞的不可逆性损伤［3］，而长期应用拟肾上腺素类及磷酸二酯酶抑制剂不仅增加心肌耗氧量，影响心肌舒张，诱发心律失常，而且会增加病死率［4］。

左西孟坦作为一种新型Ca2+增敏剂，只增加心肌收缩力，而不增加心肌耗氧量和心律失常发生率［5］。左西孟坦改善心力衰竭患者心功能的机制包括：1）与肌钙蛋白C 结合，增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，增加心肌收缩力，但并不升高细胞内钙离子浓度。 2）促进血管平滑肌和心肌细胞钾离子通道开放，引起血管舒张，血管阻力下降，降低心脏前后负荷，改善心力衰竭患者的临床症状；增加SV，使心输出量增加，冠状动脉血流增多，肺毛细血管楔嵌压、CVP 及外周阻力降低。 3）左西孟坦的半衰期约80 h，应用6～24 h 的静脉血流动力学改善效益可持续7～10 d。 其代谢产物OR-1896 能延长其疗效，且不引起细胞内钙离子浓度的升高， 较少触发心律失常，不影响心肌的舒张功能［6-8］。 另外，Sharma 等［9］报道，左西孟坦具有抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡的特点，其机制可能是左西孟坦能够降低心力衰竭患者白介素-6、肿瘤坏死因子-α 水平，并减少可溶性凋亡信号因子Fas/Fas 配体，从而具有抗炎、抗氧化以及对抗心肌细胞凋亡的作用。

李旭炯等［10］报道，左西孟坦联合常规治疗可以明显改善急性心力衰竭患者的心肌收缩功能，患者也具有较好的耐受性，联合治疗组治疗后的LVEF及SV 均显著高于常规治疗。 程铖等［11］报道，与多巴酚丁胺相比，左西孟坦治疗顽固性心力衰竭疗效确切，安全性和患者耐受性良好，左西孟坦组治疗后LVEF 明显高于多巴酚丁胺组。 张丽杰［12］报道，左西孟坦治疗急性失代偿性心力衰竭疗效显著，在提高疗效及改善心功能方面优于多巴酚丁胺，且治疗后LVEF 及SV 明显高于多巴酚丁胺组。 Nanas 等［2］报道，相对于多巴酚丁胺单独治疗慢性失代偿性心力衰竭，左西孟坦联合多巴酚丁胺组心脏指数明显增加，而肺毛细血管楔压显著下降。但是，目前关于左西孟坦联合多巴酚丁胺与单独应用左西孟坦治疗慢性心力衰竭的研究相对较少。 本研究发现，相对于单独应用左西孟坦，左西孟坦联合多巴酚丁胺治疗急性心力衰竭， LVEF、SV 及CVP 显著改善，患者的心功能改善较为明显，且不良反应并未明显增多。

因此，相对于单独应用左西孟坦，左西孟坦联合多巴酚丁胺治疗急性心力衰竭临床效果较好，不良反应少。

［1］McMurray J J，Pfeifer M A.Heart failure ［J］.Lancet,2005，365（9474）：1877-1889.

［2］Nanas J N, Papazoglou P P, Terrovitis J V, et al.Hemodynamic effects of levosimendan added to dobutamine in patients with decompensated advanced heart failure refractory to dobutamine alone［J］.Am J Cardiol，2004，94（10）：1329-1332.

［3］曾娅莉，黄文芳，卢贤瑜.细胞凋亡时线粒体钙离子信号调节因素研究进展［J］.国际检验医学杂志,2006,27（6）：543-545.

［4］Dec G W.Acute decompensated heart failure： the shrinking role of inotropic therapy［J］.J Am Coll Cardiol,2005,46（1）：65-67.

［5］刘彤，李立丰，李广平.左西孟坦在急性失代偿心力衰竭治疗中的应用进展［J］.中华急诊医学杂志,2006,15（6）：571-573.

［6］杜昕.钙增敏剂应用现状［J］.长城心脏快讯,2005,2（10）：39-41.

［7］卢永昕.非洋地黄类正性肌力药物临床试验评价［J］.心血管康复医学杂志，2008，17（4）：341－344.

［8］Kopustinskiene D M, Pollesello P, Saris N E.Potassiumspecific effects of levosimendan on heart mitochondria［J］.Biochem Pharmacol,2004,68（5）：807-812.

［9］Sharma M, Teerlink J R.A rational approach for the treatment of acute heart failure：current strategies and future options［J］.Curr Opin Cardiol，2004，19（3）：254-263.

［10］李旭炯，秦富军，张武宁.左西孟坦治疗冠心病伴急性心力衰竭的疗效［J］.心血管康复医学杂志,2009,18（5）：463-465.

［11］程铖，徐日新，何胜虎，等.左西孟坦治疗顽固性心力衰竭患者的疗效分析［J］.实用临床医药杂志,2012,16（13）：67-68.

［12］张丽杰.左西孟坦和多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心力衰竭78 例疗效观察［J］.中国社区医师：医学专业,2013,15（5）：53.