B型脑钠肽与心肾综合征的相关性分析

谌宏军，刘丽丽

(1.遵义医学院附属医院 重症医学科，贵州 遵义 563099;2.遵义医学院附属医院 脑血管外科，贵州 遵义563099)

随着人口的老年化及人口寿命的增长，心肾综合征(cardio－renal syndrome，CRS)病患也逐年增多，近年来越来越引起临床医师的高度重视。B型脑钠肽(B－type natriuretic peptide，BNP)作为一种新型的生物学标志物为CRS的临床诊断、危险分层及预后提供了理论依据。KDIGO(Kidney disease:improving global outcomes)分级是对肾脏损害程度的最新分级方法［1］其标准是1期，血肌酐增至基线值的1.5 ～1.9 倍，或肌酐增加≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)，尿量 ＜0.5 mL/(kg·h－1)，超过6 ～12 h;2期血肌酐增至基线值的2.0～2.9倍，尿量 ＜0.5 mL/(kg·h－1)，超过12 h;3期血肌酐增至基线值的3.0 倍或绝对值≥4.0 mg/dl(353.6 μmol/L)，或开始进行肾脏替代治疗，或对于年龄小于18周岁患者eGFR ＜35 mL/(min·1.73 m2－1)，尿量 ＜0.3 mL/(kg·h－1)超过24 h 或无尿12 h。

本研究对CRS的KDIGO分期的患者BNP水平进行测定，探讨BNP水平与CRS的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用单中心，随机，临床病例，回顾性研究的方法，自2012年6月至2013年8月，纳入病例40例，其中男性29例，女性11例，年龄49～91岁，平均年龄(60.23 ±17.56)岁。其中因心脏疾病诱发的肾脏疾病22例，因肾脏疾病诱发的心脏疾病11例，其他原因诱发的心肾功能同时受损7例。32例接受床旁血液净化治疗，30例接受机械通气治疗，KDIGO分期1、2期24人，其中男性16人，女性8人;3期16人，男性9人，女性7人。死亡9例，占22.50%。排除年龄小于18周岁，脓毒症、创伤、糖尿病、结缔组织病引起的心肾功能损害病例。所有入院或转入重症医学科的心肾综合征患者，入院或转入当日即检测BNP，Scr、BUN和胱抑素C。

表1 入选患者的临床资料

1.2 检测方法 入院或转入重症医学科后当日即抽取静脉血4 mL与硅胶玻璃管中，所用仪器为Roche cobas e601电化学发光免疫分析仪，采用电化学发光法测定血清BNP含量，同时按实验室标准测定血清Scr、BUN及血清胱抑素C水平。

1.3 统计学处理 使用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数与标准差(s)表示，两组样本间正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随着KDIGO分级的增加，Scr、BNP和胱抑素C升高，差异有显著性(P＜0.05)，但BUN差异无统计学差异(P＞0.05)，这可能与收集的病例数过少有关(见表2)。此外，我们统计发现，KDIGO分级与患者年龄相关(P＜0.05)，差异有统计学意义。当BNP＞35 000 pg/mL时，患者的死亡风险明显增加，进一步行线性相关性分析提示γ=0.89，OR=2.23，95%CI(1.45 ～ 4.79)，与 Fonseca Ruiz NJ等研究基本相符［2－3］。即使及时行血液透析降低血管内非张力性容量液体，也不能降低患者的死亡风险［4］，但能提高患者的生存率。

表2 据KDIGO分期方法行BNP、BUN、Scr和 CYSC之比较

3 讨论

20世纪80年代，有人从猪脑中提取出一种具有利尿排钠作用的肽类激素，命名于脑钠肽(Brain natriuretic peptide BNP)，以后的研究证实，B型脑钠肽(BNP)主要在心室的心肌细胞合成与分泌，其释放受左心室的容积和室壁张力控制，心室肌细胞的牵拉程度是刺激BNP合成和分泌的主要原因，其他原因有心肌缺血、脓毒症引起的心肌损伤，但监测其血清浓度相对较低。BNP通过BNP的特异性受体作用于细胞膜上的GMP，以细胞cGMP作为第二信使而发挥作用［5］。BNP参与维持机体水盐平衡，调节血压以及心血管和肾脏等器官的内稳态。主要生理作用包括利尿、排钠、拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)和抗利尿激素(antidiruetic hormone ADH)的分泌，舒张血管、降低血压、抑制交感神经的传出冲动等。一些研究发现［6］BNP在心力衰竭时增高，并与心功能分级相关，且能预测新生儿及儿童的术前手术风险及术后并发症。BNP清除主要通过与钠尿肽清除受体结合，继而被胞吞和溶酶体降解。肾小管上皮刷状缘膜上非特异性的中性肽链内切酶在其中起着重要作用，因此肾脏发生病变时降解酶的缺乏或功能障碍所致的BNP降解与排泄减少，也可导致循环系统中BNP水平的上升。因此，循环中BNP水平的上升可以证实肾小管的损失和肾脏的病变程度。

心肾综合征(cardio-renal syndrome CRS)指其中一个器官急性或慢性病变导致另一个器官的急性或慢性病变，是心肾功能在病理生理机制上的紊乱，强调了心肾双向作用的本质［7］。我们研究显示心肾综合征KDIGO 3期患者的BNP，Scr和胱抑素C明显高于KDIGO 1、2期的患者，提示BNP的显著增高说明在心肾综合征KDIGO 3期中心肾功能严重失代偿，RSSA及交感神经系统(sympathetic nervous system SNS)的过度激活导致BNP作用相对减弱，进一步加重心肾功能的相互紊乱。进一步的分析发现，即使及时行CRRT治疗也不能改善该期患者的预后［4，8］，但能提高患者的生存率。因床旁CRRT治疗能清除体内过多的水分，消除血管内的非张力性容量，减少血管外肺水，从而减轻呼吸困难症状。此外，不会引起RAAS和SNS的过度激活，维持机体的内稳态，取得了良好的治疗效果。

药物方面，奈西立肽［9］是人工合成的重组人BNP，已证实持续给药3周后能缓解急性心力衰竭患者的呼吸困难，但后继的研究说明该药对肾功能有一定的损害，故目前在临床尚未大范围的应用。

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