面部表浅肌肉腱膜系统及面神经的定位＊

许家洲，薛 黔

(遵义医学院人体解剖学教研室，贵州遵义 563099)

随着面部除皱术的迅速发展，面部区域和面神经分支分布的解剖学研究成为了重点［1］。自1976年Mitz和Peyronize提出面部表浅肌肉腱膜系统(Superficial Musculo Aponeurotic System;SMAS)后，SMAS的研究对面部除皱术起到了很大的推动作用［2］。术者对SMAS的准确定位和面神经的有效保护是决定手术成功的关键［3］。有学者以器官为中心将面部分为12个区域［4］，定位SMAS和面神经，主观性较大。也有学者利用表盘法定位面神经，电脑处理图像，操作复杂且不方便［5］。目前，用一种方法对SMAS及面神经分支同时定位是急需的但尚未见报道。因此，本研究试图拟用一种方法，期待对SMAS和面神经的分支重新进行定位，为临床提供形态学依据。

1 材料与方法

1.1 材料 经甲醛固定成人头部标本10例(男性8例，女性2例)。来自遵义医学院人体解剖学教研室，标本无外伤、畸形。

1.2 方法 在面部选取标志点，并绘制标志线。经眉弓最高点和耳缘最高点之间的连线为A线。经鼻唇沟起始点和耳下基点之间的连线为B线。再经耳下基点、颧弓中点、外眦点作垂线，分别为L1、L2及L3线(见图1、图2)。通过A线和B线，将一侧面部由上到下分为上、中、下三个部分。再通过L1、L2、L3线进一步将一侧面部由外到内分为外、中、内三个部分。如此，将面部细分为九个区域，由外到内分别命名为面上一区、面上二区、面上三区，面中一区、面中二区、面中三区，面下一区、面下二区、面下三区。简称为“三部九区”。

图1 面部分区示意图

图2 面部分区实物图

对10例(20侧)标本进行大体结合显微解剖，确定好标志点和标志线后掀开皮肤，除去面部浅筋膜，暴露SMAS层及面神经主干，利用“三部九区”法对SMAS进行定位。分离面神经各级分支，观察并测量各分支入肌点位置，依A、B及L3线为坐标，测量各入肌点到L3线的垂直距离和到A线或B线的垂直距离。测量结果用均数±标准差(s)表示。

2 结果

2.1 SMAS在面部区域内的分布定位 SMAS位于面部皮下脂肪深面，是连续于颅顶和面颈部浅筋膜深面的一层肌肉腱膜结构。有肌性区、腱膜性区和混合性区三个部分组成。肌性区始于面下一区和面下二区，肌束呈扇形分布，向上延伸至面下三区、面中三区及面上三区三个区域，即表情肌中的口周围肌，颧肌，鼻周围肌，眼轮匝肌等。此部表情肌完整相连，使肌性区形成一整体结构;腱膜性区主要由帽状腱膜、颈浅筋膜构成，位于“三部九区”之外;混合性区主要分布于面中二区、面中三区、面下二区和面下三区的交接部位(见图3)。

图3 SMAS组织定位图

图4 面神经分支定位图

图5 “网格样”吻合部位

2.2 面神经各分支入肌点的定位 面神经的颅外段穿出茎乳孔后，再穿过腮腺进入面部，继而分为上方的颞面干和下方的颈面干。颞面干又发出颞支、颧支、上颊支，颈面干发出下颊支、下颌缘支和颈支。各支呈放射状分布，支配面部表情肌。颞支分支2～3支，神经入肌点主要分布于面中二区的上部;颧支分支2～5支，神经入肌点大部分处于面中二区的下部，小部分处于面下二区的上部;颊支分支2～4支，神经入肌点全部分布于面下二区;下颌缘支分支2～3支，神经入肌点也分布于面下二区，少数分支在颈部(见图4)。各支入肌点的定位(见表1)。此外，在面中一区和面中二区内，颞支 间和颧支间有少量“网格样”吻合支(见图5)。

表1 面神经各分支入肌点定位表(s，n=10单位:cm)

表1 面神经各分支入肌点定位表(s，n=10单位:cm)

肌点定位 颞支 颧支 颊支 下颌缘支最上支(cm)最下支(cm)最上支(cm)最下支(cm)最上支(cm)最下支(cm)最上支(cm)最下支(cm)距 L3 垂直距离 1.82 ±0.20 2.77 ±0.12 2.50 ±0.23 1.30 ±0.25 0.73 ±0.08 1.52 ±0.32 0.82 ±0.16 1.38 ±0.32距 A 垂直距离 0.58 ±0.10 2.16±0.16 2.46 ±0.21 4.57±0.18 —— —— —— ——距B垂直距离 —— —— —— ——1.04 ±0.15 0.49 ±0.06 4.15 ±0.18 4.45 ±0.21

3 讨论

本研究的初衷是为面部结构在分区定位上找到一种简单和直观的方法。本文首次提出利用三条垂直线将面部分为外、中、内侧三部分，再用两条平行线将面部分割为九个区域(简称为“三部九区”)，此法比以器官为中心将面部分为12区［4］(眶区、鼻区、唇区、颏区、耳区、颧区、眶下区、颊区、腮腺咬肌区、面侧深区、额区和颞区)更为准确，更加客观。因为12区分法分界存在分界不清，主观性较大等缺点。也有学者对面部定位采用额纹、发际线等标志［6］，但存在个体差异大的问题。作者所选用的标志点如外眦点、耳上缘点、耳下基点及鼻翼点等对于活体都较易触摸和观察，位置固定，易于应用。

Mitz等将SMAS分为肌性区、腱膜性区和混合性区［2］。本研究表明 SMAS的肌性区主要位于“三部九区”的内侧，混合性区则位于中侧。面中一区及面下一区(相当于12区中的腮腺咬肌区)为面神经各分支穿出腮腺的区域，面中二区及面下二区为面神经的各分支入肌部位。面中一区和面中二区的交界以及面下一区和面下二区的交界为面神经分支较多的部位，因此在此处操作SMAS时要小心，避免损伤面神经。面中一区和面下一区的外侧，为腮腺和咬肌所在部位，由于面神经位于腮腺内，所以在此部操作较为安全。同样对于面上三区、面中三区、和面下三区，这三区为表情肌的集中部位，且在此部面神经各分支已经入肌，故在此三区操作SMAS对面神经是相对安全的。对比以往学者对SMAS的研究［7］，“三部九区”法对面部除皱术中SMAS的定位和面神经的保护有一定的指导意义。

本研究着重于面神经在面部的分部情况，由此只对面神经的颞支、颧支、颊支和下颌缘支进行了测量，而对分布于颈部的颈支未作研究。面神经的颞支主要支配额肌和眼轮匝肌，各支主要走行于颞浅筋膜深层。有学者用耳屏上切迹、颧弓和外眦点为原点建立坐标系对面神经的颞支定位研究［8－9］。本实验采用 L3线和 A线为坐标对颞支进行定位，此坐标线更靠近颞支神经入肌点的位置，因此，测量更方便，定位更准确。

颧支的分支较为广泛，其上位分支支配眼轮匝肌下部，在眼轮匝肌的深面走行分布。其下位分支支配颧肌。Saylam［10］以出腮腺点、耳屏和外眦点对颧支进行了定位研究，发现颧支的上位分布从腮腺点到耳屏的距离为3.07 cm，颧支中点到耳屏与外眦点距离为1.93 cm。华泽权［11］也以外眦点对颧支进行了定位，发现颧支位于颞支下1.54 cm。本实验得出颧支的分支分布于距L3线1.30～2.50 cm和距A线2.46～4.57 cm范围内。又由于颧大肌部位的SMAS与颧大肌表面的肌膜相互移行，所以颧大肌表面上1/3是颧支最易损伤的部位，分离时避免该支的损伤。

颊支走行于SMAS下，有人观察到颊支的分支为1～2支［12］，可能与手术时暴露视野的大小有关。下颌缘支越过面动脉后有2～3个明显分支，上位支配降口角肌，下位支配降下唇肌。在测量颊支和下颌缘支坐标值时，由于B线位于颊支和下颌缘支之间，所以确定B线为横坐标。测量颊支到B线上方的距离值，下颌缘支到B线下方的距离值。这样在测量和应用时更方便，误差更小。又由于下颌缘支分支少，行程长，位置表浅，易受损伤，损伤后表情肌影响较为明显，因此，在此部操作时应注意避免损伤。

另外，在面神经的分支中存在“网格样”吻合部位，类似动脉弓走行。有学者已发现面神经中颞－颧－颊支、颧－颊支、颊支等部位存在大量吻合支［13］，但以“H”形吻合为主。此次在面神经中发现“网格样”吻合支，笔者认为此吻合形式较“H”形吻合神经纤维更紧密，推测与面神经损伤后的代偿作用有关。故建议在面中一、二区行面部提升术，操作时多采用钝性分离，避免损伤吻合部位以保证面神经的代偿作用。

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