跟骨骨折治疗与疼痛原因分析

刘 永

跟骨骨折治疗与疼痛原因分析

刘 永

目的探讨手术治疗跟骨骨折的疗效及后期并发症原因。方法对38例患者44足跟骨骨折给予期切开复位内固定手术治疗。按Sander分型：其中12足为Ⅱ型，18足为Ⅲ型，14足为Ⅳ型。采用Margland Foot Score系统进行术后功能评价。结果38例手术后均进行随访，时间7～43个月，平均21.8个月。骨折全部愈合。其中差（＜50）1例；可（50～74）5例；良（75～89）23例；优（90～100）14例。总分100分，优良率为90%。术后有9例出现不同程度的疼痛。结论跟骨骨折治疗与疼痛原因分析是临床研究的重中之重。

跟骨骨折；内固定术；疼痛；原因分析

临床最为常见的跗骨骨折是跟骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，占关节内骨折大约为75%，伴有跟骰关节损伤的占20%～45%[1]。致伤原因多为高处坠落、重物碾压、车祸等高能量损伤，多涉及距下关节面并造成骨压缩性缺损而于其局部解剖结构复杂，手术治疗时难以完全恢复关节面平整及跟骨正常解剖外形，所以治疗后的效果一直不是特别好，通常会有疼痛等一系列后遗症而严重影响功能。跟骨骨折的临床治疗伴随着内固定治疗技术的快速发展以及影像学检查技术的进一步提高，取得到了很大的提高，但仍有相当一部分患肢存在不同程度的跟骨疼痛。我院自2005年2月～2011年9月，对38例跟骨骨折的患者进行了切开复位内固定治疗，治疗效果比较满意，对并发症的情况和治疗过程，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组38例（44足）其中，女7例，男31例；平均年龄为36.2岁。双侧8例，单侧30例。导致受伤因素：受挤压伤7例，高处坠落伤37例。5足为开放性骨折，41足为闭合性骨折，伤者中1例合并胸12椎体压缩骨折。全部的伤者都轴位片、一部分伤者做三维重建CT、摄跟骨侧位。按Sanders骨折分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型18足，Ⅳ型14足。

1.2 方法

1.2.1 手术期间27例均在伤后应用脱水药物治疗，5例开放性骨折进行急诊手术，其他的患者，肿胀程度缓解后于5～10天左右再做手术。

1.2.2 手术中固定单侧骨折、复位采取侧俯卧位，患者的足在上方。双侧骨折采取仰卧位，手术采用硬膜外麻醉来进行，进行操作时需要要在电子止血带来控制，应用标准足跟上外“L”形切口进入，手术切开的时侯一定要注意维护好腓肠神经以及腓骨长短肌腱，自跟骨表面用锐刀直接紧贴跟骨外侧壁将软组织剥离开，彻底显露距骨下关节外、后缘，充分的暴露距下关节间隙外、后侧。把外侧壁骨块呈活页状翻开，但是前期一定要尽力确保外侧壁骨的块形态保持完整，利用小骨膜剥离器撬起塌陷、翻转的关节面，参照距骨关节面，直视下将关节面处骨块按跟骨解剖形态进行复位；必要的时候用粗克氏针经跟骨结节插入撬拨辅助复位；恢复Bohler’s和Gissane’s角，恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，然后将跟骨内外侧挤压复位，恢复跟骨高度，对于严重骨损伤缺失的患者，应用松质骨部分植入的方法，取同异体骨植骨或者自体髂骨，骨折复位欠佳的患者，要利用克氏针临时进行固定，复位外侧壁并压平，行可塑形跟骨钛板来固定。术中用C-臂X光机透视摄片，观察跟骨解剖形态、诸关节面及角度是否满意。放置胶膜引流条，缝合皮下时要做到严密缝合和避免损伤腓肠皮神经，应用较多敷料加压包扎，行石膏托固定于中立位（见图1～图4）。

1.3 手术后处理常规放置胶膜引流48h，根据渗出情况适当延长的切口渗出者；每当更换药时均挤压干净渗出液，再用较多敷料覆盖后加压包扎；常规使用抗生素、甘露醇，术后15～18天进行拆线，渗出超过7天的患者必须要延长拆线时间至21天；24h后足趾可以被动活动，手术后即抬高患肢，48h后行足趾主动活动，渗出停止后行小腿及足肌肉等长收缩练习；于4周后去除石膏，指导患者行踝关节屈伸运动；每个月随防，复查X线片，确定完全负重和部分负重功能练习的时间，需要根据患者骨折的愈合情况来定，本组研究表明3个月为平均完全负重的时间。

2 结果

显示本组患者都经过4月～6年时间的随访，差：（＜50）1例；可：（50～74）5例；良：（75～89）23例；优：（90～100）14例。总分100分，优良率为90%，如表1。

表1 Maryland足部评分对比表(n,%)

3 讨论

本组病例中有9例患者出现不同程度的跟骨疼痛，其中5例行走较长距离是出现轻微疼痛，4例出现较为明显的疼痛，其中1例疼痛严重（为双足跟骨骨折，均为Ⅳ型），分析疼痛原因有以下四点。

3.1 距下关节创伤性关节炎距下关节是一个微动关节，是跟骨接受人体负重的界面，具有维持足部平衡功能，有内、外翻活动，是足部稳定的重要枢轴结构[3]，涉及距下关节的跟骨骨折没有关节面的解剖复位，势必会产生不稳定、局部疼痛，以及影响距下关节的对合。身体由高处坠下以后，垂直压缩应力就会引起跟骨关节内骨折，距骨外侧直接将暴力传送到跟骨交叉角的位置，最后使跟骨劈裂，当暴力足够强大时，跟骨中央三角区严重收到压缩，跟骨后关节面向前下方倾斜。另外，还有撕脱应力以及内、外翻应力作用。上述应力作用会致使足弓高度严重下降，跟骨体两侧的皮质骨收到挤破后会变得横径增宽，Bohler角减小甚至消失，关节面塌陷。跟骨结节处骨块上移致跟腱松弛，出现外伤性足跟内、外翻畸形和扁平足。种种变动也扰乱了足部应力分配，对跟距关节甚至整个肢体负重力线都产生一定的严重影响，造成关节异常活动，继而引起创伤性关节炎，出现疼痛。本组有6例术中距下关节由于损伤及骨缺损严重，导致关节面复位欠佳，随访中均出现疼痛，可见，关节面复位不良，是造成距下创伤性关节炎的主要原因。术中应尽量做到直视下解剖复位，降低后期出现疼痛的可能性。疼痛较比较轻微的关节炎，可以采用保守治疗的方法来进行治疗；影响关节功能，疼痛严重，并且保守治疗以后没有产生任何治疗效果的患者，必要时可以采用“三关节融合术”。来进行治疗，近些年来不管是国内还是国外都采用“跟骨截骨、外踝管扩大术、关节融合”来治疗关节炎，并且取得了满意的治疗效果，在很大程度上解决了不少患者的疼痛问题[4]。

3.2 继发性跟骨高压症跟骨高压症是指由于跟骨内压力增高而产生的跟部疼痛，常见于中老年人[5]。跟骨骨小梁的排列与负重过程中产生的压力和张力方向一致[6]，患者跟骨骨折手术时，为填充骨缺损及支撑关节面，大多需要植骨填充，由于力量传导方向的细微改变，造成跟骨内骨小梁方向排列紊乱，形成跟骨内硬化带，影响正常跟骨血液循环，造成骨内瘀血或充血。而当骨内的血液循环受到影响时，即可引起骨内压的改变，导致骨内高压或低压[7]，跟骨内局部压力升高，出现创伤后继发性跟骨高压症，产生跟骨疼痛。本组有1例患者出现，检查X线片及CT均提示跟骨内见明确硬化及空洞，行钻孔减压术后症状明显减轻。由此考虑，术中植骨除非必要的支撑作用，尽量植入细碎松质骨，避免过度皮质骨植入，利于愈合时新生骨小梁排列，减少形成硬化对血运影响，出现压力改变[8]（见图5～图8）。

3.3 跟骨畸形或骨突形成是最常见的后遗症，当跟骨发生骨折时，损伤能量较高，对足垫损伤严重，容易造成胼胝、疼痛，因为跖侧皮质骨折以后很难起到良好复位的效果，导致跖筋膜炎，进而刺激跖筋膜，最后导致疼痛，本组病例中未有本类疼痛发生[9]。

3.4 腓骨肌腱卡压综合征表现在外踝下方有局限性或广泛性压痛及活动时疼痛，可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱，即可缓解症状[10]，本组有2例患者出现，均行理疗即可良好改善。

根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，很难达到上述治疗目的。但非手术可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。采用非手术治疗时，应尽早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。骨折术后8～12周，若X线检查证实骨折愈合，则可以开始逐步增加负重功能训练。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的类型，部分病例可能无法达到关节的解剖复位，通过非手术治疗往往也可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治疗依从性差的患者并不适合接受非手术治疗，临床最为常见的跗骨骨折是跟骨骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，占关节内骨折大约为75%，伴有跟骰关节损伤的占20%～45%，所以，我院认为，特别是涉及关节面的骨折，必须行手术切开复位植骨来补充治疗，只有跟骨关节面恢复解剖形态，才可能更好的地恢复足功能。

[1] 俞光荣,燕晓宇,韩国玲等跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2)：134-141.

[2] 陶向民,梁建叶,张茜,等.一次性吊盘脱落致10例跟骨骨折的治疗分析[J].山西职工医学院学报,1997,33(3)：110-112.

[3] 霍耀祖,张新江,朱光,等.跟骨骨折术后骨髓炎临床分析[J].华西医学,2010,23(2)：100-103.

[4] 许鹏,张育民,蔡乾坤,等.切复内固定治疗跟骨关节内骨折疗效观察及分析[J].中国矫形外科杂志,2001,31(6)：335-337.

[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].2版.北京：人民军医出版社,1999：1646.

[6] 霍耀祖,张新江,朱光,等.跟骨骨折术后骨髓炎临床分析[J].华西医学,2010,12(2)：275-277.

[7] 刘炯,安洪.骨内高压症的研究现状和进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4)：350-352.

[8] 谭广毅.跟骨反牵复位器结合横向螺钉固定治疗跟骨骨折[D].山东中医药大学,2008,33(5)：122-125.

[9] 雷云,吴小平,程伟,等.异形可塑钛板内固定治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志,2010,34(6)：196-200.

[10] 滑金龙,任义龙,何国志,等.跟骨解剖钢板治疗跟骨骨折32例分析[J].中国医疗前沿,2008,44(9)：156-158.

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1673-5846(2013)06-0361-03

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