老年糖尿病患者社区获得性肺炎病原学分析

孔朝辉丁 明

1.江苏省镇江市丹徒区辛丰镇中心卫生院，江苏 镇江 212141 2.江苏大学附属医院呼吸科，江苏 镇江 212001

老年糖尿病患者社区获得性肺炎病原学分析

孔朝辉1丁 明2

1.江苏省镇江市丹徒区辛丰镇中心卫生院，江苏 镇江 212141 2.江苏大学附属医院呼吸科，江苏 镇江 212001

糖尿病／老年；获得性肺炎；病原学

糖尿病是以慢性血糖增高为特征的代谢紊乱性疾病，在我国，随着人们生活方式及饮食结构的变化，人口老龄化趋势的发展，糖尿病患者逐年增加。糖尿病合并感染的几率约32.7%～90.5%，感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。约有10%的糖尿病患者死于感染，而其中又以肺部感染为主，约占糖尿病合并感染的45%，其病死率可达41%［1］。我们回顾性分析我院近两年来糖尿病合并肺部感染患者的病原学资料，以探讨其临床特点及防治措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2011年1月于江苏大学附属医院院呼吸内科及内分泌科住院治疗的196例老年糖尿病并发社区获得性肺炎患者。糖尿病按WHO 1999年制定的糖尿病诊断标准，肺炎诊断符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》诊断标准［2］。156例患者中Ⅰ型糖尿病14例，Ⅱ型糖尿病142例（其中28例为新发病例）。

1.2 临床表现 在156例患者中102例有不同程度的咳嗽、咳痰、气急；34例有畏寒、发热、体温波动于37.8～38.9度；13例有胸痛；47例肺部可闻及湿性罗音且胸片表现为肺部有点、片状浸润阴影。

1.3 方法 患者均于入院后24～48h内或使用抗生素前连续留痰3次，留痰前用清水漱口2～3次，轻咳出咽部分泌物，再用清水漱口，用力咳出深部痰液于培养皿中，立即送细菌室进行培养及药敏实验。药敏实验采用K－B纸片扩散法。

2 结果

2.1 病原菌分布 156例患者共分离出致病菌89株（检出率57.05%），其中G＋菌24株，占26.97%；G－菌51株，占57.30%；真菌11株，占12.36%；结核杆菌（抗酸染色阳性）3株，占3.37%。详见表1。

表1 糖尿病患者社区获得性肺炎主要致病菌分布

2.2 药敏结果 从分离细菌的药敏试验来看，细菌对常用的抗生素有较高的耐药率。革兰氏阳性球菌中葡萄球菌对氨基糖甙类及喹诺酮类耐药率＞70%；对头孢菌素的耐药率＞50%；对哌拉西林耐药率较低仅为37.4%；链球菌除对氨基糖甙类有较高的耐药率＞70%以外，喹诺酮类、头孢菌素的耐药率均低于50%。革兰氏阴性杆菌中克雷伯杆菌对哌拉西林、氨基糖甙类及头孢他啶较敏感，但对于喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮的耐药率达40%以上；铜绿假单胞菌对于哌拉西林、头孢他啶、氨基糖甙类较为敏感，对于喹诺酮类药物的耐药率达50%以上，对于及头孢哌酮、头孢他啶的耐药率在30%～40%之间。大肠埃希氏菌对于哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶敏感，但对于喹诺酮类、头孢噻肟有较高的耐药性。本组所有患者未出现对碳青霉烯耐药的致病菌株。主要致病菌对抗生素的耐药率详见表2。

表2 主要致病菌对抗生素的耐药率（%）

3 讨论

糖尿病合并肺部感染在糖尿病感染性疾病中占重要位置，糖尿病患者易发生肺部感染，肺部感染又可加重糖尿病病情。虽然抗生素在临床广泛应用，但从本组资料来看，糖尿病患者社区获得性肺炎中G－菌明显增高（＞50%）；在G＋菌中除肺炎链球菌外，葡萄球菌属的比例也约占11.24%，病原体对多数常用抗生素有较高的耐药率。究其原因与糖尿病患者机体免疫功能低下密切相关［3］，同时高糖环境十分有利于细菌的繁殖，使中性粒细胞和单核吞噬细胞的趋化、黏附、吞噬作用及细胞内杀伤作用减弱，免疫水平下降，因此糖尿病患者易发生肺部感染，且肺部感染的治疗也相对比较困难。因此糖尿病患者发生肺部感染时，我们建议应选择涵盖对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素联合抗感染治疗，并及早积极留取病原学标本以便根据药敏试验选用敏感抗生素进行目标性治疗［4］。对于重症患者推荐“降阶梯治疗策略”，即在取得细菌学检查结果之前早期使用高效、广谱、足量抗生素，以抑制革兰氏阳性菌和阴性菌。其次使用胰岛素有效的控制是肺部感染治疗的重要措施［5］。高血糖不但是各种并发症的主要原因，也是机体免疫功能降低的重要因素。最后要积极改善机体营养状况，改善各脏器功能，防治并发症等是治疗糖尿病合并肺部感染的关键。

值得注意的是糖尿病患者易出现结核菌感染，有报道其肺结核的发生率较非糖尿病患者高2～4倍，本组检出5例，约占检出病例的3.37%。由于糖尿病患者免疫功能紊乱及院外广谱抗生素的应用等因素，其真菌感染概率较正常人群高，对于高度可疑真菌感染而未检出者，亦可经验性抗真菌治疗。本组有4例虽未取得病原学依据，但给予经验性抗真菌治疗后取得良好效果。因此对于常规抗生素治疗效果不佳的患者，除考虑细菌耐药，更换或升级抗生素外，同时应注意有无结核及真菌感染的可能，并行相关检查，必要时可诊断性治疗，以减少漏诊或误诊从而失去最佳治疗窗。

［1］陈萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治［J］.中国实用内科杂志2004，24（6）：324－325.

［2］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651－655.

［3］ZHAO S，MAO H.Research of hospital infection and risk factors of diabetes［J］.Chinese Journal of Nosoconmiology，2000，10（4）：266.Chinese.

［4］ZHANG JF，WANG GH，WU Y，et al.Insulin－signaling trans－mission and type 2 diabetesmellitus［J］.China Journal of ModernMedicine，2007，17（6）：693－696.Chinese.

［5］萧正华，廖军，刁学廉，等.糖尿病合并肺部感染时免疫功能改变及防治感染的重要性［J］.中华内分泌代谢杂志，2000，5（15）：345－347.

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1007－8517（2013）02－0126－02

2012.11.29）