解痉合剂结合运动治疗改善脑卒中后肌痉挛及表面肌电图分析

朱文宗 金永喜 黄建平 章国伟 吴红专

浙江中医药大学附属温州中医院康复中心 温州 325000

沈剑刚 香港大学医学院

·论 著·

解痉合剂结合运动治疗改善脑卒中后肌痉挛及表面肌电图分析

朱文宗 金永喜 黄建平 章国伟 吴红专

浙江中医药大学附属温州中医院康复中心 温州 325000

沈剑刚 香港大学医学院

目的：研究中药解痉合剂结合运动疗法治疗脑卒中偏瘫后痉挛的临床疗效及作用机制。方法：将60例脑卒中偏瘫后肌痉挛患者随机分为对照组30例，进行运动治疗；治疗组30例，加用解痉合剂治疗；通过Ashworth、CSS、FMA和ADL等方法评价上下肢功能或日常生活能力恢复情况，采用表面肌电图测定上下肢的张力。结果：与对照组相比，治疗组上下肢肌张力显著降低（χ2=11.072或10.693，P＜0.05），上下肢功能明显改善（χ2=7.052或6.916，P＜0.05），日常生活能力提高（χ2

= 7.527，P＜0.05）；减少上下肢肌的IEMG（χ2=12.526，P＜0.05）的同时显著降低RMS（χ2

=19.452，P＜0.01）。结论：解痉合剂可以改善脑卒中偏瘫后肌痉挛，其机制与其降低肌张力有关。

脑卒中 偏瘫 肌痉挛 解痉合剂 肌电积分值 肌电均方根 运动疗法

脑血管意外后肢体偏瘫所致肌痉挛（spasticity）临床发病率高，若早期缺乏有效的康复治疗，易导致患侧肌痉挛加重，延缓肢体功能恢复，甚至使可能恢复功能的肢体丧失功能。我们在运动疗法的基础上，加用抗炎解痉中药复方解痉合剂治疗，取得满意的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年2月—2012年2月入住我院的符合以下标准的患者60例。应用SPSS软件产生随机数字表，将实验组、对照组按1：1的比例制备随机卡，装入不透光信封密封后备用。将符合入选标准的受试对象按进入研究的先后顺序，对应随机卡信封的序号拆封取卡，严格按信封内的分组方案实施治疗。符合标准的患者分为治疗组（运动疗法加解痉合剂）和对照组（运动疗法），每组30例。两组性别、年龄、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料 例

1.2 病例选择 入选标准：①年龄在40～80周岁之间；②符合1995年中华医学会第4次全国脑病学术会议修订的《各类脑血管疾病的诊断要点》的诊断标准；③意识清醒；④脑卒中后出现痉挛者，病程2～8周内，上肢为屈肌痉挛为主，下肢以伸肌痉挛为主，痉挛程度为Ashworth 1～3级；⑤BrunnstromⅡ或Ⅲ期；⑥生命体征平稳，无明显认知障碍；⑦同时进行正规康复；⑧同意并签署知情同意书。排除标准：①合并有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者；②继发癫痫；③妊娠或哺乳期妇女；④体质虚弱，智力障碍，伴有失语症、失认症、失用症、视野缺损和智能障碍者；⑤同时使用抗痉挛药物；⑥所有参与试验的患者均按相应法律法规签署《知情同意书》。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予运动疗法：采用“一对一”的运动训练方法，步骤如下：①缓慢而持续地被动牵伸痉挛肌肉，在牵拉的末端给予5～10s的短暂停留，待痉挛稍缓解后，缓慢回到起始端。痉挛的控制首先从缓解躯干肌张力开始，再由近端关节至远端关节的顺序进行。②负重体位下改善肌肉痉挛，如坐位时患侧上肢负重，站位时患侧下肢负重。③训练中注意对痉挛的抑制，如训练患侧上肢功能时要防止下肢处于屈曲负重位。④促进痉挛拮抗肌的收缩，利用毛刷轻刷的方式来抑制痉挛肌对应的拮抗肌。上述治疗1天1次，每次30min，每周6次。

治疗组在运动疗法的基础上，每天加用解痉合剂30mL，分3次餐后1h服用，并外用本品涂擦肌痉挛的肌群1天4次。“解痉合剂”（温州市中医院制剂室提供）由白芍60g，甘草15g，望江南20g，木瓜15g，乳香、没药、全蝎各6g，丹参20g等组成，上药浸入500mL的黄酒（酒精度：13%V∕V）中泡5天后再加热煎淬取药液300mL。

两组疗程均为30天。若有感染、高血压、高血糖等对症处理；为排除西药肌松剂对研究的影响，两组均停用肌松剂。

2.2 疗效评定方法 在两组患者入组前及治疗后1个月，采用改良Ashworth量表评定患者患侧上肢的痉挛程度；采用综合痉挛量表（CSS）评定患者偏瘫侧下肢的痉挛情况；采用Fugl-meyer评定量表评定患者偏瘫侧上下肢的运动功能（FMA）；采用改良Barth⁃el指数评定患者的日常生活能力（ADL）；对比治疗前后及两组的治疗效果。

2.3 肌电图检查 ①仪器条件：肌电图（surface electromyography，sEMG）测定采用加拿大THOUGHT TECHNOLOGY公司十通道生物机能实验系统采集，使用Flex Comp的Infiniti软件对采集图像进行分析。精确度±0.3μV，灵敏度＜0.1μV RMS，输入阻抗10×105MΩ，通道带宽20～500Hz，信号输入范围0～400μV RMS，采样率3200点∕S，噪音电平不大于5μv（峰-峰值），共模抑制比90dB。②测定方法：治疗前后让患者位于室内温度为22～28℃的表面肌电图室，坐于有扶手的椅子上，患侧上肢放在等速肌力测试系统上完成角速度为120°∕s的肘关节被动运动，记录肘关节最初4次被动屈伸时肱二头肌的表面肌电活动；患侧下肢放在等速肌力测试系统上完成角速度为120°∕s的膝关节被动运动，记录踝关节伸展最初4次活动时胫骨前肌的表面肌电活动；测试时，用鼓励性语言引导患者放松且勿主观用力。取各肌肉活动时的积分肌电值（integrate electromyography，IEMG）进行统计分析。踝关节活动范围为跖屈30°～背屈15°，肘关节活动范围为120°～0°。设定20°∕s的角速度，每一角速度下重复5次，组间休息1min，进行两组踝关节及肘关节的被动屈曲和伸展运动。再休息3min后，进行重复第二次测试。记录被动活动过程中表面肌电信号，所得表面肌电信号经Infinite 3000软件处理，选取均方根值（root mean square，RMS）平均值。

2.4 统计学方法 使用SPSS13.0软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，治疗前两组间采用单因素方差分析，同组治疗前后采用随机区组方差分析后进行两两比较，计数资料比较采用卡方检验。等级资料比较采用多组等级资料比较的Kruskal-Wallis检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

3 结果

3.1 两组肢体痉挛情况评定 两组服药前上、下肢肌张力差异无统计学意义（P＞0.05）。经过1个月的治疗，治疗组上肢、下肢肌张力增高的改善程度较对照组更明显，χ2值分别为11.072和10.693，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3.2 两组肢体运动功能评定 治疗后，治疗组上肢、下肢运动功能改善程度较对照组更明显，χ2值分别为7.052和6.916，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3.3 日常生活能力评定 治疗前两组Barthel评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，治疗组Barthel评分较对照组明显提高（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后ADL比较 例

3.4 肌电图测定 与对照组相比，治疗组明显降低患者患侧屈肌IEMG值和RMS值，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表5。

表5 两组治疗后患侧（屈）肘关节及（直）踝关节活动时肱二头肌和胫骨前肌肌电图分析（±s）

表5 两组治疗后患侧（屈）肘关节及（直）踝关节活动时肱二头肌和胫骨前肌肌电图分析（±s）

注：两组治疗后比较，IEMG：t=12.526，P＜0.05；RMS：t=19.452，P＜0.05

组别治疗组n∕例30部位肱二头肌P值＜0.01 P值＜0.01 30胫骨前肌 ＜0.01＜0.001对照组30肱二头肌 ＞0.05＞0.05 30胫骨前肌治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后IEMG∕分46.57±3.98 32.32±12.58 33.51±3.38 19.72±7.61 42.86±4.02 48.35±10.39 46.09±4.55 49.16±8.10＞0.05 RMS∕μV 3.76±0.81 1.91±0.33 5.49±1.20 3.03±0.86 4.07±1.07 4.53±1.21 5.79±1.37 6.27±1.56＜0.05

4 讨论

脑卒中患者在疾病康复过程中往往由于多种原因如错误的运动、治疗不及时等易导致肌张力增高，进而引起痉挛，表现为上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛模式，患者出现典型的下肢偏瘫步态、上肢挎篮式动作[1]。中医认为，中风后肢体痉挛状态是阴阳失调所致，如《难经·二十九难》曰:“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”但以明·张介宾“血气论”最为精辟；《景岳全书·非风·论治血气》曰:“凡非风口眼歪斜，半身不遂，及四肢无力，掉摇拘挛之属，皆筋骨之病也。夫肝主筋，肾主骨，肝藏血，肾藏精。精血亏损，不能滋养百骸，故筋有缓急之病，骨有赓弱之病，总由精血败伤而然......。夫血非气不行，气非血不化。凡血中无气，则病为纵缓废弛；气中无血，则病为抽掣拘挛。何也?盖气主动，无气则不能动，不能动则不能举矣；血主静，无血则不能静，不能静则不能舒矣。故筋缓者，当责其无气；筋急者，当责其无血。”人身所养者，惟血与气，血气均等，则无过不及之害。中风后，血气偏衰且所运不周，气中无血则病肢体痉挛，血中无气则致肢体缓纵，两者多同时并存[2]。我们认为痉挛属于阴血亏虚，气血不和，气虚血瘀络滞。解痉合剂中白芍、甘草有滋阴润燥、养血解痉作用，《伤寒论》载有“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚痉急……，若蕨愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”指出芍药甘草汤用于阴虚致脉拘痉之证。研究[2-3]表明，甘草、芍药均有解痉、镇痛作用，两者协同为用，则作用加强；酸甘结合，用补阴血，可以治疗拘痉急迫疼痛诸证[4]。佐以解痉良药望江南，其效相辅相成；木瓜功效化湿和胃，舒筋活络，对筋脉痉挛有良好的解痉作用；乳香、没药活血祛瘀；全蝎散结，通络止痛，丹参活血和血，诸药配合共达解痉之效。本组结果显示，早期在运动疗法的基础上，配合解痉合剂治疗，可使偏瘫患者痉挛肌肉舒展，肌张力降低，挛缩状态缓解，有利于肢体功能的恢复。其机制可能是“芍药甘草汤”配合运动疗法能及时帮助患者建立起新的运动投射区，使原来丧失运动功能的肢体重新获得正常运动模式并得到强化和维持[5]。

表面肌电图（sMEG）是神经肌肉系统在进行随意和非随意活动时的生物电变化经表面电极引导、放大、显示和记录所获得的一维电压时间序列信号[6-7]，能够客观反映神经肌肉的活动状态[8]。目前对sEMG信号的分析主要集中在时域和频域两个方面[9]。而采用sMEG评价脑卒中后神经肌肉功能状态已成为近年来康复医学研究的一个重要领域，燕铁斌等[10]与李青青等[11]的相关报道对表面肌电图测试的信度已予以肯定，齐瑞等[12]通过观察和分析偏瘫患者肱二头肌、肱三头肌在最大等长收缩过程中表面肌电图的肌电积分值验证脑卒中偏瘫患者肘关节痉挛以屈肌为主。本研究中，我们主要分析时域方面的IEMG和RMS。IEMG反映的是一定时间内肌肉中参与活动的运动单位的放电总量。Onishi等[13]对IEMG与肌张力的关系研究指出，肌肉随意静力收缩时表面电极测定IEMG与肌张力在一定程度上呈正相关。RMS为表面肌电信号振幅水平的均方根值，其值越大，代表肌肉张力越大。李雪萍等[14]提出表面肌电联合等速测试评定病患的肌痉挛是一种可靠的量化指标。本研究结果显示，经解痉合剂治疗后，脑卒中患者上、下肢肌的张力显著降低。

解痉合剂入血原型成分众多，如果利用靶细胞或靶酶对入血成分进行亲和结合，将进一步确认复方的药效物质基础，为中药及其复方药效物质基础研究提供新的思路与方法。

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Effects of Jiejing Mixture Combined with Rehabilitation Exercises on Spasticity after Apoplectic Hemparalysis and the Corresponding Surface Electromyography Alterations

ZHU Wenzong,JIN Yongxi,HUANG Jianping,et al.Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Wenzhou(325000),China

Objective:To investigate the effect of Jiejing Mixture combined with rehabilitation exercises on spasticity after apoplectic hemiparalysis.Methods:Patients with spasticity after apoplectic hemparalysis were randomly assigned to conventional rehabilitation exercise group and Jiejing Mixture combined with rehabilitation exercise group(n=30 in each group).Ashworth,CSS,and FMA assessments were used to scale muscular tension and function and ADL was used to assess daily life skills.Surface electromyography index,integrate electromyography (IEMG)and root mean square(RMS),were used to detect the tension of upper limbs and legs.Results:Jiejing Mixture significantly decreased muscular tension（χ2=11.072 or 10.693,P＜0.05）and their function(χ2=7.052 or 6.916,P＜0.05）and improved patients’daily life skills（χ2=7.527,P＜0.05）.Both IEMG（χ2=12.526,P＜0.05）and RMS（χ2=19.452，P＜0.01）of patients treated by Jiejing Mixture also decreased.Conclusions:Jiejing Mixture decreased the muscular tension of patients with spasticity after apoplectic hemparalysis.

apoplexy hemiparalysis spasticity Jiejing Mixture integrate electromyography(IEMG) root mean square(RMS) rehabilitation exercise

2012-10-29

2012-11-27

浙江省医药卫生科技计划项目（No：2010QNA020）