缺血性心力衰竭中医证候与NT-proBNP及心肌损伤的相关性研究

王鹏军苗 阳刘玲玲

（1天津中医药大学第一附属医院老年病科，天津，300193；2中国中医科学院西苑医院心血管病中心，北京，100091）

缺血性心力衰竭中医证候与NT-proBNP及心肌损伤的相关性研究

王鹏军1苗 阳2刘玲玲2

（1天津中医药大学第一附属医院老年病科，天津，300193；2中国中医科学院西苑医院心血管病中心，北京，100091）

目的：探索缺血性心力衰竭气虚血瘀证和阳虚水停证与N端钠尿肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及心肌损伤的相关性。方法：收集2011年11月至2012年12月于中国中医科学院西苑医院心血管科住院的缺血性心力衰竭患者36例，气虚血瘀证和阳虚水停证各18例，检测患者血中NT-proBNP及心肌肌钙蛋白T（Cardiac troponin T，cTnT）的含量，比较气虚血瘀证和阳虚水停证NT-proBNP及cTnT含量的差异，进一步对差异指标进行ROC曲线分析，计算ROC曲线下面积，分析差异指标与阳虚水停证的相关性。结果：缺血性心力衰竭阳虚水停证较气虚血瘀证NT-proBNP及cTnT含量升高（P＜0.05）；阳虚水停证与气虚血瘀证NT-proBNP及cTnT的ROC曲线分析显示，NT-ProBNP曲线下面积0.91，cTnT曲线下面积0.79（P＜0.05）；cTnT及NT-ProBNP与阳虚水停证呈正相关，相关系数为分别为0.50、0.72（P＜0.05）。结论：NT-proBNP及cTnT可以为缺血性心力衰竭气虚血瘀证和阳虚水停证的辨证分型提供检测依据。

缺血性心力衰竭；气虚血瘀证；阳虚水停证；NT-ProBNP；cTnT

心力衰竭（heart failure，HF）是一种常见的临床综合征，当前冠心病居各种病因之首［1-2］。随着老龄化社会的到来，心力衰竭的发病率将越来越高，预计到2030年美国的发病率将达到25%［3］。因此，对心力衰竭的防治显得尤为迫切。中西医结合治疗心力衰竭具有明显优势［4-5］，然而心力衰竭的中医辨证缺乏检测依据，影响了临床医师的辨证施治。本试验研究缺血性心力衰竭气虚血瘀证和阳虚水停证与NT-ProBNP及cTnT的相关性，以期为缺血性心力衰竭的中医辨证提供客观化依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 病例来源于2011年11月至2012年 12月因缺血性心力衰竭于中国中医科学院西苑医院心血管科住院的患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 心力衰竭诊断标准 参照美国心力衰竭协会2010年《心力衰竭治疗指南》［6］、中华医学会心血管病学分会2010年《急性心力衰竭诊断与治疗指南》［7］及2007年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》［8］标准进行。

1.2.1.2 心功能判断标准 参照1928年NYHA心功能分级方案，分为4级。

1.2.1.3 心力衰竭分期（分阶段）标准 采用中华医学会心血管病学分会2007年《慢性心力衰竭诊断与治疗指南》［8］，将心力衰竭分为四个阶段。

1.2.1.4 冠心病诊断依据 参照ACCF／AHA2011年《不稳定性心绞痛／非ST段抬高性心肌梗死患者管理指南》［9］、欧洲心脏病学会2011《非ST段抬高性急性冠脉综合征处理指南》［10］及中华医学会心血管病学分会2010年《急性ST段抬高性心肌梗死诊断治疗指南》［11］制定。

1.2.2 中医诊断标准 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》（2002.5试行）［12］证候诊断标准执行。

1.3 纳入标准 1）年龄40～85岁的缺血性心力衰竭患者；2）心力衰竭的基础病因是冠心病或合并高血压；3）LVEF≤50%；4）NYHA心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级（心力衰竭分期为C期或D期）；5）中医辨证为气虚血瘀证和阳虚水停证；6）签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）急性冠脉综合征、肺栓塞和急性脑血管病；2）其他心脏病：瓣膜心脏病、扩心病、高心病、肺心病和先心病；3）糖尿病、肝功能不全者（ALT、AST升高超过正常值的3倍）、肾功能不全（血肌酐超过3mg／dL）；4）恶性肿瘤终末阶段恶病质状态患者；5）拒绝接受此项研究或近1月参加其他研究的患者。

1.5 观察指标及检测方法 检测患者血中NTProBNP及cTnT含量。受试者入组后次日清晨空腹采集肘静脉血，随即送至中国中医科学院西苑医院检验科进行检测。采用荧光免疫法测定NT-ProBNP浓度，采用酶联免疫法测定cTnT浓度。

1.6 资料采集 受试者入组后24 h内，由三名主治及以上医师对其进行中医辨证；由经过培训的课题组成员进行患者一般资料如姓名、性别、年龄、合并疾病及用药等的采集，并及时准确客观地填写病例报告表。

1.7 统计分析 采用SPSS15.0软件进行统计分析。检验水准P值＜0.05认为有统计意义。

采用ROC曲线对相关指标输出AUC（曲线下面积），AUC＞0.5且P＜0.05认为有诊断意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入36例缺血性心力衰竭患者，中医辨证为气虚血瘀证组及阳虚水停证组各18例，两组患者在年龄、性别、合并疾病等方面具有可比性，差异没有统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者NT-proBNP及cTnT含量比较 经正态性检验，NT-ProBNP及cTnT均不满足正态分布，故采用中位数与四分位数间距进行描述，采用秩和检验进行比较。结果显示，阳虚水停证组患者血中NTProBNP含量中位数及四分位数间距为（11 079.5± 14 360.75）pg／mL，cTnT含量中位数及四分位数间距为（0.08±0.13）ng／mL。气虚血瘀证患者者血中NT -ProBNP含量中位数及四分位数间距为（1 957± 2 878.58）pg／mL，cTnT含量中位数及四分位数间距为（0.02±0.04）ng／mL，阳虚水停证较气虚血瘀证NTProBNP及cTnT含量升高（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者NT-proBNP及cTnT含量比较

2.3 阳虚水停证与气虚血瘀证差异指标的ROC曲线分析 阳虚水停证与气虚血瘀证相比，NT-ProBNP曲线下面积0.91（P＜0.01），cTnT曲线下面积0.79（P＜0.01），均有统计学意义（P＜0.05），见图1。

图1 阳虚水停证与气虚血瘀证NT-ProBNP及cTnT的ROC曲线图

2.4 cTnT及NT-proBNP与阳虚水停证的相关性分析 cTnT及NT-ProBNP与缺血性心力衰竭阳虚水停证的相关性。结果显示，cTnT及NT-ProBNP与阳虚水停证呈正相关，相关系数分别为0.50、0.72（P＜0.01），见表3；cTnT及NT-ProBNP含量越高，则越倾向于阳虚水停证。

表3 cTnT及NT-ProBNP与阳虚水停证的Spearman秩相关

3 讨论

BNP及NT-ProBNP在心力衰竭中具有非常广泛的应用。急性呼吸困难患者中BNP及NT-ProBNP的检测，可以快速判断是否为心源性哮喘，2012欧洲心脏病学会《急慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出，BNP及NT-ProBNP在急性心力衰竭中的诊断中，其敏感性和特异性较高，BNP及NT-ProBNP的最佳排除切点为分别为100 pg／mL和300 pg／mL［13］。BNP及NT-ProBNP可以用于心力衰竭的危险分层，是心力衰竭预后如死亡、再住院率及心血管不良事件的独立预测因子。段文慧、苗阳［14］等的研究显示，NT-ProBNP与NYHA心功能分级呈正相关（r＝0.498，P＜0.05），NT-ProBNP越高，NYHA心功能分级越高，病情越重。BNP及NT-ProBNP还可用于指导心力衰竭的治疗。在Systolic Heart Failure Treatment Supported by BNP（STARS-BNP）研究中，Jourdain等研究发现，以降低BNP至100 pg／mL为目标的治疗方案的患者，其心力衰竭死亡率和再住院率为24%，明显低于常规治疗组的52%（P＜0.001）［15］。钠尿肽还可用于发现老年人、高血压、糖尿病、无症状的冠心病患者中发生心力衰竭的危险人群［16］。

心肌肌钙蛋白是心肌损伤特异性和敏感性较强的生物标记物。很多学者进行了心力衰竭患者中肌钙蛋白升高的相关性研究，无论是急性失代偿性心力衰竭，还是慢性稳定性心力衰竭，肌钙蛋白都有不同程度的升高。然而其发生率差别很大。总体来说，心力衰竭越严重，肌钙蛋白阳性的发生率则越高。最近对于ADHERE研究（Acute Decompensated Heart Failure National Registry）的分析显示，急性心力衰竭住院患者中，75%的患者肌钙蛋白升高（cTnI＞0.4 ng／mL或者cTnT＞0.01μg／mL）。［17］。

肌钙蛋白浓度的升高与心力衰竭的预后具有显著的相关性。ADHERE研究显示，急性心力衰竭住院患者中，肌钙蛋白浓度升高者其病死率显著高于肌钙蛋白正常者（8.0%与2.7%，P＜0.001）［18］。同样，You等对EFFECT（Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment）研究的分析显示，肌钙蛋白升高与病死率升高有紧密联系。心力衰竭患者血中心肌钙蛋白浓度越高，其预后越差［19］。最近一项纳入16篇文献的META分析显示，慢性稳定性心力衰竭患者心肌钙蛋白升高者死亡率明显高于心肌钙蛋白正常者，风险比HR为2.85；合并恶性心血管事件发生率亦明显高于肌钙蛋白正常者，风险比HR为2.38［20］。

本研究显示，心力衰竭阳虚水停证患者NTProBNP及cTnT浓度高于气虚血瘀证，并且cTnT及Pro-BNP与中医证候严重程度呈正相关，中医证候越严重，cTnT及Pro-BNP浓度越高。本研究结果符合中医的基本理论，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，阳虚者必兼气虚，阳虚者病情重于气虚。因此，NTProBNP及cTnT可以为缺血性心力衰竭阳虚水停证和气虚血瘀证的辨证提供客观依据。然而本研究样本含量小，缺血性心力衰竭中医证候复杂，临床上不可能见到单纯的气虚血瘀证或阳虚水停证，且单一的或几个指标并不能反映证候的本质。因此仍需更多大样本的深入研究为缺血性心力衰竭的中医辨证提供客观化依据。

［1］程康安，吴宁.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查［J］.中华心血管杂志，2002，30（8）：450-454.

［2］苗阳，赵文静，荆鲁，等.中西医结合治疗慢性心力衰竭的回顾性分析［J］.中国中西医结合杂志，2008，28（5）：406-409.

［3］Heidenreich PA，Trogdon JG，Khavjou OA，Butler J，Dracup K，Ezekowitz MD，et al.Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States：a policy statement from the American Heart Association［J］.Circulation，2011，123（8）：933-44.

［4］玛俊波，牛志红，贾秀兰.慢性心力衰竭的中医药治疗进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（2）：197-198.

［5］徐强，张伯礼，高秀梅.慢性心力衰竭的中医治疗进展［J］.天津中医药，2004，21（3）：260-262.

［6］HEART FAILURE SOCIETY OF AMERICA.Executive Summary：HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline［J］.JCard Fail，2010，16（6）：e1-194.

［7］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，3（38）：195 -208.

［8］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，12（35）：1076-1095.

［9］American Heart Association，American College of Cardiology Foundation .2011 ACCF／AHA Focused Update of the Guidelines for theManagement of PatientsWith Unstable Angina／Non-ST-Elevation Myocardial Infarction（Updating the2007 Guideline）［J］.JAm Coll Cardiol，2011，57（19）：1920-59.

［10］Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，etal.ESCGuidelines for themanagementof acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation［J］.Eur Heart J，2011，Aug 26.［Epub ahead of print］.

［11］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-676.

［12］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：79-80.

［13］The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC.

［14］段文慧，郑思道，苗阳，等.慢性心力衰竭中医证型与心功能关系探讨［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（5）：511-513.

［15］Jourdain P，Jondeau G，Funck F，etal.Plasma brain natriuretic peptideguided therapy to improve outcome in heart failure：the STARS-BNP Multicenter Study［J］.JAm Coll Cardiol，2007，49：1733-1739.

［16］Daniels LB，Maisel AS.Natriuretic peptides［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50：2357-68.

［17］Peacock WF，De Marco T，Fonarow GC，et al.Cardiac troponin and outcome in acute heart failure［J］.N Engl JMed，2008，358：2117-26.

［18］Peacock WF，De Marco T，et al.Cardiac troponin and outcome in acute heart failure［J］.N Engl JMed，2008，358：2117-26.

［19］You JJ，Austin PC，Alter DA，Ko DT，Tu JV.Relation between cardiac troponin I and mortality in acute decompensated heart failure［J］.Am Heart J，2007，153：462-70.

［20］Vijaiganesh N，Adrian V H，W H Wilson T.Prognostic value of cardiac troponin in chronic stable heart failure：a systematic review［J］.Heart，2012，98：1778-1786.

（2013-11-07收稿）

Correlative Study on NT-ProBNP／cardiac Injury and TCM Syndromes of Ischem ia Heart Failure

Wang Pengjun1，Miao Yang2，Liu Lingling2
（1 The First Hospital Affiliated to Tianjin University of Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Cardiovascular Center，Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Objective：To study the relation between NT-ProBNP／cardiac injury and syndrome of blood stasis caused by qi deficiency（QDBS）and syndrome of accumulation of fluid caused by yang deficiency（YDFA）of ischemia heart failure.Methods：Altogether36 patientswere treated with QDBS（n＝18）and YDFA（n＝18）for ischemia heart failure and the serum levels of NT-proBNP and cTnT were detected and compared.ROC curve for differentparameters of the two TCM syndromeswere analyzed.The relation between the different parameters of the two TCM syndromes and YDFA was studied.Results：NT-proBNP and cTnT levelswere higher in YDFA than in QDBS；area under curve（AUC）of NT-proBNPwas0.91，AUC of cTnTwas 0.79；NT-proBNP／cTnT and YDFA was positively correlated，related coefficientwas 0.72／0.50 respectively（P＜0.05）.Conclusion：NT-proBNP and cTnT could be the objective basis for distinguish QDBS and YDFA of ischemia heart failure.

Ischemia heart failure；Syndrome of blood stasis caused by qi deficiency；Syndrome of accumulation of fluid caused by yang deficiency；NT-ProBNP；cTnT

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.12.005

国家自然科学基金资助项目（编号：81072930）

苗阳，北京市海淀区西苑操场1号，邮编：100091；Tel：010-62835342