颞骨CT对人工耳蜗植入术难易程度及神经损伤风险的评估价值

杨屈扬 秦兆冰 李素娟 张帆 孟娟

颞骨CT对人工耳蜗植入术难易程度及神经损伤风险的评估价值

杨屈扬1秦兆冰1李素娟1张帆1孟娟1

目的探讨CT对人工耳蜗植入术难易程度及面神经和鼓索神经损伤风险的评估价值。方法 对拟行人工耳蜗植入、CT显示无中耳和内耳畸形的80例（80耳）1～6岁重度或极重度感音神经性听力损失患儿，术前进行颞骨CT轴位片相关解剖标志的测量，记录圆窗龛层面自面神经垂直段前缘至外耳道后壁的垂直距离，并与术中圆窗龛对应处面隐窝轮廓化的面神经前缘至轮廓化的鼓索神经后缘的实测距离进行比较，研究其相关性。结果颞骨轴位CT圆窗龛层面面神经到外耳道后壁的平均距离为4.04±0.22 mm，术中通过轮廓化面神经垂直段与鼓索神经，二者在面隐窝圆窗龛对应处实测距离为2.35±0.28 mm，相关性分析显示二者呈正相关，相关系数r＝0.779。当手术中的实测该距离为1.5 mm时，术前CT图像测得为3.5 mm。结论 颞骨轴位CT圆窗龛层面面神经到外耳道后壁的垂直距离与术中相对应处面神经到鼓索神经的实测距离成正相关，当CT显示该距离小于3.5 mm时，提示手术难度和神经损伤的风险增加。

人工耳蜗植入； 面神经隐窝； 电子计算机断层扫描； 手术

人工耳蜗植入术通常采取后鼓室进路开放面神经隐窝、暴露圆窗龛和圆窗膜，进而开放内耳鼓阶、植入电极。由于个体解剖差异以及面神经的解剖变异，术中经常因面神经隐窝狭小、圆窗暴露困难而增加手术难度并增加面神经和鼓索神经损伤的风险［1］。据文献报道，人工耳蜗植入术后面瘫的发生率为0.4%［2］。Arnoldner等［3］研究显示，面神经解剖变异和畸形的发生率为1.63%。所以，术前准确地评估面神经和鼓索神经的位置关系，预测手术难易程度和神经损伤的风险，制定合适的指导方案，对顺利完成手术、防止并发症至关重要。研究显示，颞骨CT和颞骨标本的解剖学研究结果具有很好的一致性［4］，本研究拟通过术前测量颞骨高分辨CT图像显示面隐窝可开放的最宽距离，并与术中实测的该距离进行对比，探讨应用颞骨CT对人工耳蜗植入术前评估面隐窝宽窄、手术难易程度以及面神经和鼓索神经损伤风险的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2012年9月～2012年12月在郑州大学第一附属医院完成人工耳蜗植入术的80例（80耳）重度或极重度感音神经性听力损失患儿为研究对象，其中男43例，女37例，左侧41例，右侧39例，年龄13个月～6岁，平均3.2±0.13岁。术前颞骨高分辨CT显示中耳和内耳均无畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 术前颞骨CT扫描和面隐窝可开放最宽距离测量 应用PHILIPS 16层螺旋CT--Brilliance16，扫描基线为上眶耳线，扫描范围包括整个中耳、内耳。扫描技术参数：电压140 k V，电流350 m A，螺距0.531，扫描层厚0.625 mm，重建间隔0.625 mm，扫描视野9.6 cm，扫描矩阵512×512，窗宽4 000 H U、窗位700 HU。扫描图像刻录光盘，Efilm软件处理、输出图像后用Photoshop 7.0压缩。测量轴位圆窗龛层面自面神经垂直段至外耳道后壁后缘的垂直距离（以AB表示）（图1）。

1.2.2 人工耳蜗植入手术和面隐窝圆窗龛水平面神经前沿致鼓索神经后缘距离测量 手术及测量由同一医师完成。耳后切口，开放乳突，暴露砧骨短脚，轮廓化面神经及鼓索神经，开放面神经隐窝，显露圆窗龛。数据测量：用圆规测量面神经隐窝圆窗龛对应处轮廓化的面神经前沿至轮廓化的鼓索神经后缘之间的距离（图2），再以精度0.2 mm游标卡尺测量长度，测量三次取平均值（以CD表示）。

图1 圆窗龛层面自面神经垂直段前缘至外耳道后壁的垂直距离（以AB表示）

图2 面神经隐窝圆窗龛对应处轮廓化的面神经前沿至轮廓化的鼓索神经后缘之间的距离（以CD表示）

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件对术前CT和术中测量数据耳别和性别间比较行独立样本t检验；术中测得数据与术前CT测量数据进行Pearson线性相关性分析。

2 结果

2.1 颞骨CT及术中测量结果 不同性别、耳别AB、CD平均值差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）；80例患儿的AB、CD总体均值分别为4.04± 0.22、2.35±0.28 mm；AB与CD的平均差值为1.70±0.18。80例中有2例患儿术前测得AB值分别为3.37 mm、3.28 mm，而术中见面神经垂直段与鼓索神经相伴行，术中测量CD值分别为1.49 mm、1.41 mm，其圆规测量的夹角均＜27.30°；另有3例患儿术前行CT检查显示圆窗层面神经明显扩大并呈不规则状，术中见面神经垂直段起始部膨大。

表1 不同性别患儿左右耳AB、CD平均值（mm，¯x±s）

2.2 颞骨CT测量结果与术中实测结果比较及相关性分析 颞骨高分辨CT图像显示面隐窝可开放的最宽距离与术中实测距离的对比及相关性分析见图3。术中测量结果与术前CT测量结果进行相关系数分析，r＝0.779（P＜0.001），说明两者为正相关。

3 讨论

面隐窝上界为砧骨窝，后内界为面神经垂直段，下外界为鼓索神经，国内外学者对该区域进行了较多的解剖学研究，有学者通过成人头颅标本测得锥曲段面神经到鼓索神经的平均距离为3.79±0.45 mm［5］，鼓索神经出外耳道后壁处距面神经水平段的距离为2.21±0.76 mm［6］，圆窗龛平面面神经垂直段至鼓索神经距离为2.25±0.28 mm［6］。随着影像技术的发展，基于面隐窝的CT解剖学研究也逐渐增多，由于颞骨CT图像很难区分出鼓索神经，故多以面神经到外耳道后壁的距离来推断面隐窝可开放的大小，这与实际可开放的宽度有误差。因为，鼓索神经可以从镫骨肌神经以下到茎乳孔之间的面神经任一部位分出，然后进入一单独骨管，即鼓索小管，在外耳道后壁骨质内向前向上走行，至位于锥隆起外侧、鼓环内侧的鼓索隆起尖端开口、鼓索后小管开口处进入鼓室［7，8］。而锥隆起位于砧骨窝内下方，相当于前庭窗的高度，那么，鼓索神经进入鼓室的位置大致在前庭窗层面，与面神经水平段相对应，并且鼓索神经鼓室段与面神经水平段大致平行［6，8］。由此可见，颞骨CT轴位片上圆窗龛层面自面神经垂直段前缘到外耳道后壁的垂直距离实际上包括了鼓索小管的宽度和小管前部外耳道后壁骨质的厚度，这应该就是和术中面隐窝圆窗龛对应处轮廓化的面神经前缘到轮廓化的鼓索神经后缘之间可开放的实际距离的误差。这个误差到底有多少？术前CT是否能给出一个比较准确的评估即是本研究的目的。

图3 AB、CD相关性分析散点图

本研究结果显示，80例人工耳蜗植入患儿术前颞骨CT轴位片圆窗龛层面自面神经垂直段前缘至外耳道后壁的垂直距离为4.04±0.22 mm，术中面隐窝圆窗龛对应处轮廓化的面神经前缘至轮廓化的鼓索神经后缘的距离为2.35±0.28 mm，且二者呈正相关关系。说明术前CT测得圆窗龛层面面神经至外耳道距离相对较宽时，可推测术中面神经至鼓索神经距离相对较大，手术相对较容易；反之如该距离较窄，手术难度将增加。人工耳蜗植入手术中，在圆窗龛高度，当面神经到鼓索神经之间的距离过小时，手术操作受到限制。尤其是当术中二者的距离小于1.5 mm时，手术的难度将大大增加，一方面面神经和鼓索神经损伤的风险增高，另一方面圆窗龛显露困难，而且，鼓阶开窗后，电极植入的角度也受到很大的影响。因此，术前如果能够预测和判断面隐窝可开放的最宽距离，可提前准备好应对措施。从文中结果看，术前CT测量结果和术中的实测距离具有很好的相关性（r＝0.779），据此推算，当术中面隐窝圆窗龛处面神经和鼓索神经之间的距离为1.5 mm时，在CT图像上对应的该距离为3.5 mm。

本组患儿中，2例发现面神经前置，术前CT测得术侧圆窗层面面神经至外耳道距离分别为3.37 mm、3.28 mm，术中见面神经垂直段与鼓索神经相伴行，其显露最宽径距离分别为1.49、1.41 mm，其圆规测量夹角均＜27.30°。术中打开面神经隐窝的过程中，尽量保护好面神经和鼓索神经，开放后鼓室后通过调节显微镜角度，仅能显露部分圆窗龛，一例在无损面神经及鼓索神经的情况下，行鼓岬耳蜗底回开窗，植入电极；另一例游离鼓索神经并向前推移，磨除圆窗龛，暴露部分圆窗膜后，于圆窗膜前下行耳蜗开窗，植入电极，术中测得电极阻抗和神经反应遥测均正常。此外，尚有3例聋儿面神经垂直段起始部膨大，术前颞骨轴位CT显示圆窗层面面神经明显扩大并呈不规则状，提示术前颞骨CT有助于预估面神经是否存在形态异常。

本研究通过对1～6岁儿童颞骨高分辨CT和人工耳蜗植入手术中面神经到鼓索神经之间距离的测量和比较，发现术前CT测量和术中实测该距离的平均差值为1.70±0.18 mm，即通过CT测得的该距离较术中实测距离略大，提示人工耳蜗植入术前进行CT评估时，要考虑到这个差值的存在；当该距离CT测量值小于3.5 mm时，应充分考虑到手术中可能面临的困难。

1 赵晓埝，王登元，邢光前，等.与人工耳蜗植入术相关的面神经垂直段应用解剖［J］.听力学及言语疾病杂志，2003，11：38.

2 Kandogan T，Levent O，Gurol G.Complications of paediatric cochlear implantation：experience in Izmir［J］.Laryngol Otol，2005，119：606.

3 Arnoldner C，Baumgartner WD，Gstoettner W，et al.Surgical considerations in cochlear implantation in children and adults：a review of 342 cases in Vienna［J］.Acta Oto-laryngologica，2005，125：228.

4 何学斌，冯永，陈登明，等.HRCT指导下人工耳蜗植入术相关的解剖研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，10：433.

5 田广永，段永畅.颞骨手术相关的面神经临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2010，28：593.

6 朱杭军，廖建春，王路青，等.鼓索神经颞骨部的解剖及临床应用［J］.解剖与临床，2003，8：201.

7 孔维佳，主编.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2010.7～30.

8 姜泗长，主编.耳解剖学与颞骨组织病理学［M］.北京：人民军医出版社，1999.69～119.

（2013-03-11收稿）

（本文编辑 周涛）

The Estimated Value of Temporal CT for Complexity and Neurological lnjury in Cochlear lmplantation

Yang Quyang，Qin Zhaobing，Li Sujuan，Zhang Fan，Meng Juan
（Department of Otology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，450052，China）

Objective To study the most opening wide range of facial nerve recess displaying by temporal bone high resolution CT，compare with intraoperative measured distance，and explore assessment value of CT in difficulty about artificial cochlear implantation and injury risk of facial nerve and chorda tympani nerve.Methods The relevant anatomy marks were measured in preoperative axial temporal bone CT from 80 cases of 1～6 years old children intending to cochlear implanting.The vertical distance of round window level from the facial nerve vertical section front to external auditory meatus back wall were recorded and compared with the measured distance from outline stroke of facial nerve front corresponding to surface crypts round window recess to outline stroke of chorda tympani nerve edge.Results In the round window level of axial temporal bone CT，the average distance from facial nerve to external auditory meatus back wall was 4.04±0.22 mm.Through the outline change of facial nerve vertical section and chorda tympani nerve during the operation，the both measured distance in the round window membrane corresponding place was 2.35±0.28 mm.The correlation analysis of data showed a positive correlation，and the correlation coefficient was r＝0.779.The intraoperative measured distance was 1.5 mm，the distance from facial nerve to external auditory meatus back wall measured by CT image was 3.5 mm.Conclusion In the round window recess level of axial temporal bone CT，the vertical distance from facial nerve to external auditory meatus back wall and the measured distance from corresponding operation in facial nerve to chorda tympani nerve had positive correlation.When the distance from facial nerve to external auditory meatus back wall was less than 3.5mm，it prompted inerease of operation difficulty and risk of nerve injury.

Coehlear implantation； Faeial nerve recess； CT； Surgery

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.003

时间：2013-7-3 16：56

R764.5

A

1006-7299（2013）04-0335-03

1 郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科（郑州 450052）

杨屈扬，女，朝鲜族，河南人，在读硕士研究生，主要研究方向为耳科学。

秦兆冰（Email：qzb＠zzu.edu.cn）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1656.010.html