诊断性腹腔镜术在非创伤性急腹症中的应用

褚红坚 金 晶 钱家成 张军仕 浙江省慈溪市第三人民医院普外科 慈溪 315324

诊断性腹腔镜术在非创伤性急腹症中的应用

褚红坚 金 晶 钱家成 张军仕 浙江省慈溪市第三人民医院普外科 慈溪 315324

急腹症 非创伤性 腹腔镜 诊断

自法国医生Mouret于1987年实施首例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术在各个领域迅速发展。诊断性腹腔镜术在急腹症的诊治中也得到广泛应用，尤其当影像学检查和诊断性腹腔穿刺不能明确诊断时，该技术可以对急腹症患者得到及时有效的诊治。Sanna等[1]报道，有腹腔镜手术经验的外科医师腹腔镜确诊率高达97.8%。2008年7月—2011年7月笔者应用诊断性腹腔镜技术对72例急腹症患者进行检查及治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组共72例，男40例，女32例，年龄16～84岁，平均48.3岁；其中胃穿孔4例，十二指肠穿孔22例，胆囊穿孔2例，急性阑尾炎27例，肠梗阻11例、美克尔憩室炎穿孔1例、溃疡性结肠炎结肠穿孔1例，原发性腹膜炎2例，急性盆腔炎2例。所有病例均经术前讨论认为有急诊手术或探查指征。

2 治疗方法

采用气管插管全身麻醉，取平卧位。常规消毒铺巾。在脐下缘作小切口直视下进腹或Veress针穿刺法建立气腹，气腹压力调整在8～12mmHg之间，置直径10mmTrocar作为观察孔，置入300腹腔镜进行全腹腔观察，按术中所见（积液、积脓、积血、外溢消化液、附着纤维素、移位大网膜等变化）作出初步判断，在相应部位建立辅助操作孔，通过体位的变化和器械操作显露病变所在，在直视下明确诊断，决定手术方式。具体疾病种类和手术方法见表1。

表1 72例诊断性腹腔镜术疾病种类与手术方式 例

3 治疗结果

本组72例均在腹腔镜下获得明确诊断，准确率100%。诊断性腹腔镜术避免了剖腹探查手术63例（占87.5%），其中保守治疗2例，行中转开腹手术9例（占12.5%）。术后有2例后期并发腹腔脓肿，1例在B超定位下行脓肿穿刺置管引流术，1例行开腹脓肿引流术后均治愈；发生切口感染2例，经换药后治愈，术后并发症发生率5.5%。本组腹腔镜术后1～2天均可下床活动，住院时间5～12天，平均7天，无死亡病例。

4 讨论

急腹症具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。既往针对诊断不明确的该类患者，多采用剖腹探查，但剖腹探查存在一定的“治疗过度”[2]，而且创伤大，术后并发症发生率高[3]。运用诊断性腹腔镜技术不仅可以避免盲目性的剖腹探查，还可以通过腹腔镜发现腹腔内病灶，有较高的诊断准确率（70%～99%）[4]，本组72例急腹症患者通过腹腔镜均得到快速、准确的诊断，确诊率100%，需时仅20min左右。利用腹腔镜可对急腹症进行微创的直观检查，防止病变遗漏[5]，安全性高、并发症少、副损伤率低，减少由于病情发展而致死亡的风险，而且腹腔镜检查不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择。本组72例均在腹腔镜下获得明确诊断，61例（84.7%）在确诊同时又在腹腔镜下完成了合理的手术方式，避免了开腹手术，有9例（12.5%）及时中转开腹手术，2例转为保守治疗。

根据笔者临床经验，非创伤性急腹症诊断性腹腔镜技术在处理上需注意以下几点：①选择合理的气腹建立方法，建立气腹的方法通常有直接穿刺法、闭合法、开放法。笔者采用洪德飞等[6]提出的腹膜外开放法：挑开皮肤后，用小血管钳撑开腹白线或筋膜、肌肉至腹膜外脂肪层，两把布巾钳在切口两侧夹提皮肤和筋膜，气腹针可轻穿腹膜建立气腹；②探查应系统、仔细、有序进行。一般按照右上、左上、左下、右下的顺序进行，特别注重液体积聚区域，纤维素脓苔覆盖区域以及大网膜明显的水肿充血移动区域；③选择合适的手术方式；④非创伤性急腹症患者行腹腔镜手术后常规放置腹腔引流；⑤对于腹腔镜下操作复杂的手术应及时中转开腹手术，中转开腹手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［7］。本组9例镜下治疗困难的病例由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。

综上所述，腹腔镜诊断急腹症具有安全性高、准确性高、并发症少、手术死亡率低的特点，能及时确诊，避免延误手术治疗，降低了病死率。在腹腔镜诊断的基础上部分急腹症可通过腹腔镜完成手术治疗是其一大优势，充分体现了微创外科的特点，即使需要开腹手术治疗，也可选择一个理想的手术切口，避免了大切口或延长、改变切口。而对于非手术治疗的疾病，更避免了不必要的剖腹探查术。

［1］Sanna A，AdaniGL，Anania G，etal.The role of lanaroscopyin patientswith Suspected peritonitis:experience of a single instututioy［J］.JLaparoen dosc Adv Surg Tech A，2003，13（1）:17.

［2］Cander B，Kalkan E，Girisgin S，et al.Emergency operation indications in emergencymedicine clinic（modelofemergen⁃cy medicine in Turkey）［J］.Adv Ther，2006，23（2）:359-363.

［3］Bjerkeset T，Havik S，Aune KE，etal.Acute abdominal pain as cause of hospitalization［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126（12）:1602-1604.

［4］Gaitan H，Angel E，Sanchez J，et al.Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age［J］.IntGynaeObstet，2007,76（2）:149-158.

［5］张伟强，刘宁青，吕鹏飞，等.用腹腔镜行腹腔探查的方法及注意事项［J］.中国实用外科杂志，2002，22（10）:625.

［6］洪德飞，彭淑牗.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧［M］.北京：人民卫生出版社,2008:217-228.

［7］吴继营，龙越腾，李水薇.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值［J］.岭南现代临床外科，2004，4（3）：240.

2012-05-14