鼓膜穿刺灌洗联合腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎疗效分析

蔡邦 王振英

腺样体肥大是儿童常见病和多发病，是引起小儿分泌性中耳炎的重要病因［1］，若治疗不当可能导致永久性听力损失，影响儿童的言语和智力发育。目前，对于儿童分泌性中耳炎合并腺样体肥大的治疗方法临床常采用腺样体切除加鼓膜置管术，但鼓膜置管存在脱管、耳漏、鼓膜穿孔等风险。而同时，目前也有在腺样体切除的同时行鼓膜穿刺抽液并以类固醇激素灌洗治疗该病。为探讨这两种方法的治疗效果，现将近年来我院采用腺样体切除同时行鼓膜穿刺灌洗或鼓膜置管术治疗67例109耳分泌性中耳炎合并腺样体肥大患儿的临床资料及疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008～2011年在我科住院的腺样体肥大合并分泌性中耳炎患儿67例为研究对象，其中男40例，女27例，年龄为4～10岁。所有患儿均无耳聋家族史，无药物致聋史及长期噪声接触史，鼓室导抗图为B型，经电子鼻咽镜检查，腺样体均为Ⅲ度(堵塞后鼻孔51%以上)。所有患儿均经药物保守治疗3个月效果不佳。术前将全部患儿随机分为腺样体切除加鼓膜穿刺组鼓膜穿刺组36例62耳和腺样体切除加鼓膜置管术组37例47耳。

1.2 治疗方法 67例患儿均在气管插管全身麻醉下进行手术。用小儿导尿管吊起软腭，以德国STORZ公司70°鼻内镜经口腔伸入鼻咽部，清晰暴露腺样体。在视屏的视野范围内操作，从下到上，从外向内以腺样体切割器逐渐切除全部腺样体，之后用生理盐水纱条压迫手术创面止血，若仍有出血，则用双极电凝止血。鼓膜穿刺组在耳内镜下行患耳鼓膜穿刺，吸净鼓室内积液后，并以地塞米松注射液灌洗中耳腔，而鼓膜置管组在耳内镜下于鼓膜紧张部前下方切开鼓膜，吸净鼓室内分泌物，植入T型小号硅胶通气管。两组术后均常规抗感染治疗，并用布地奈德鼻气雾剂喷鼻治疗2个月，并保持患耳干燥。

1.3 疗效判断标准 根据临床表现、电耳镜检查以及声异域抗结果综合判断疗效。鼓膜穿刺组术后2个月复查鼓膜及声导抗。鼓膜置管组于取管或脱管后1个月复查耳膜及听力情况。疗效评定标准［2］:治愈:症状消失，鼓膜标志清，纯音听阈气骨导差缩小15dB以上或气骨导差＜10 dB，鼓室导抗图为A型。好转:症状减轻，鼓膜标志正常或欠佳，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以上，鼓室导抗图为A型或C型。无效:症状无改善，鼓膜内陷或标志不清，纯音听阈气骨导差缩小10 dB以下，鼓室导抗图为B型。治愈及好转计为有效。

1.4 统计学方法 以SPSS 12.0软件进行统计学分析，各组间疗效比较采用χ2检验。

2 结果

67例患儿手术均成功进行，鼓膜穿刺组和鼓膜置管组鼓膜穿刺组在术后2个月有效率与鼓膜置管组在拔管后1个月的有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

耳数 治愈 好转 无效 总有效率鼓膜穿刺组47 26 20 1 97.8%62 29 31 2 96.8%鼓膜置管组

3 讨论

分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病腺样体是人的免疫器官，咽淋巴环的一部分，儿童时期6～7岁最大，以后逐渐萎缩，而腺样体肥大长期压迫或堵塞咽鼓管咽口导致咽鼓管和中耳腔引流障碍可能是小儿分泌性中耳炎的主要原因之一。有研究表明，随着腺体样肥大程度的增加，分泌性中耳炎发病例数亦增加，Ⅲ度腺样体肥大患儿中分泌性中耳炎发生率显著高于Ⅱ度腺样体肥大患儿［3］。由于小儿咽鼓管短，无弓形弯曲，与水平交角只有10°，且腭帆张肌薄弱，收缩力弱，故当腺样体重度肥大时可直接压迫咽鼓管咽口导致咽鼓管闭塞，同时，由于鼻后孔阻塞，鼻咽腔局部空气压力增高，使鼻咽部分泌物更易向咽鼓管反流，引发分泌性中耳炎。肥大的腺样体引起分泌性中耳炎的机理主要有以下四点:a:咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍。b:咽鼓管返流c:腺样体是细菌的储蓄池。d:腺样体免疫异常，腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起分泌性中耳炎［4］。因此切除腺样体，解除了因腺样体肥大原因引起的中耳炎因素，利于咽鼓管功能的恢复以及分泌性中耳炎的治疗。而且同时行鼓膜穿刺抽液或置管能够加快中耳内积液的排除以及炎症的消退，鼓膜置通气管能够在短期内提高听力水平，使中耳乳突腔内的积液得到持续引流，并且消除了中耳腔负压状态，使咽鼓管两端压力平衡时间更长，进一步使中耳功能以及咽鼓管功能逐渐恢复正常。但是鼓膜置管是一种创伤性治疗手段，可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通气管脱出及阻塞等并发症［5］。若患儿不能很好配合，还需要二次麻醉取管增加了患儿的痛苦以及家长的负担。鼓膜穿刺抽液操作简单损伤小，手术风险低，同时避免了T管脱落再置以及堵塞冲洗等并发症。在本例数据中，鼓膜穿刺组在腺样体切除的基础上加上鼓膜穿刺抽液后也取得了与鼓膜置管组相近的有效率，两者间的差异无统计学意义。本研究结果提示:对腺样体肥大并分泌性中耳炎的患儿在腺样体切除的前提下，鼓膜穿刺抽液并以地塞米松注射液灌洗与鼓膜置管疗效相当，更是一种操作更为简单、风险较低的治疗措施。

［1］Petri S，Mattila V，Pekka JE，et al.Prevention of otitis media by adenoidectomy in children younger than 2 years.Arch Ot olaryngol Head Neck Surg，2003，129:163.

［2］邹定坚.Goode-T型鼓膜通气管治疗分泌性中耳炎.中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7:114.

［3］王淑芬，王智楠，徐忠强.腺样体肥大儿童分泌性中耳炎发生率及其影响因素分析.听力学及言语疾病杂志，2012，20:129.

［4］李永奇.腺样体切除术与儿童中耳炎.国外医学耳鼻咽喉科分册，2001，25:139.

［5］Johnston LC，Feldmam HM，Paradise JL，et al.Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the aged of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tupe insertion in the first 3 years of life:a prospetive study incorporating a randomized chlinical trial.Pdeiatrics，2004，114:e58.