老年机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率相关因素及治疗结局

刘新华 雷永红 黎克江

(南宁市第三人民医院内一科，广西 南宁 530003)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气常见且严重的并发症之一，机械通气患者在治疗过程中一旦并发VAP，易造成脱机困难，延长住院时间，增加费用，对于基础情况较差的老年患者，甚至威胁生命〔1〕。有文献报道〔2〕，老年患者VAP的发生率为43.1%，病死率为51.6%。近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。为此，本文对VAP可能的因素进行研究，分析其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月我院收治的进行机械通气治疗的128例老年VAP患者为研究对象，男70例，女58例，年龄64～82岁，平均(75.2±4.8)岁。原发疾病:支气管哮喘42例，慢性阻塞性肺疾病37例，急性呼吸窘迫综合症31例，心肺复苏后12例，其他疾病并发呼吸功能5例。诊断标准:依据中华医学呼吸病学分会制定的呼吸机相关肺炎诊断标准〔3〕:(1)使用呼吸机48 h后发病;(2)与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;(3)肺部实变体征和(或)肺部听诊可闻及湿啰音，并具有下列条件之一者:①血细胞＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核转移;②发热，体温＞37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物;③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。排除标准:①机械通气治疗时间＜48 h或长期依靠机械通气维持生命者;②机械通气治疗后48 h内诊断为肺部感染者;③肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病。

1.2 方法 调查所有患者的临床资料，包括患者年龄、性别、体重指数、APACHEⅡ评分、既往吸烟史、慢性呼吸系统疾病史、住院时间、气管插管次数、留置气管导管天数、留置胃管天数、吸痰次数、血清白蛋白水平等。其中APACHEⅡ评分指患者行机械通气时的评分。留置气管导管天数和留置胃管天数不连续时，若间隔时间在3 d以下仍认为是连续的，取累计时间;如果间隔时间超过3 d，则取连续治疗的最长天数。并发VAP者血清白蛋白水平取感染发生前最低值，未并发VAP者血清白蛋白水平取停止机械通气48 h前最低值。分析患者是否并发VAP的治疗结局。

1.3 统计学处理 采用统计学软件SPSS19.0进行数据处理，计量资料以表示，计数资料以百分率表示，相关因素的单因素分析采用t检验和χ2检验，将单因素分析中有意义的变量引入多元Logistic回归方程，计算多元Logistic回归系数，再从回归系数求得比数比(OR)。

2 结果

2.1 VAP发生相关因素单因素分析 128例进行机械通气的老年患者发生VAP 58例，发生率为45.31%。VAP组患者年龄、性别以及体重指数与非VAP组比较无明显差异(P＞0.05)。VAP组患者APACHEⅡ评分、住院时间、气管插管次数、留置气管导管天数、留置胃管天数、吸痰次数以及既往吸烟史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP组(P＜0.05)。VAP组患者血清白蛋白水平低于非呼VAP组(P＜0.05)。经单因素分析，APACHEⅡ评分、住院时间、气管插管次数、留置气管导管天数、留置胃管天数、吸痰次数、血清白蛋白、既往吸烟史、慢性呼吸系统疾病史等9个指标与VAP发生存在相关性。见表 1，表 2。

2.2 VAP发生相关因素多因素分析 Logistic多因素分析发现，APACHEⅡ评分、住院时间、气管插管次数、留置气管导管天数、吸痰次数、慢性呼吸系统疾病史等与VAP发生存在相关性(P＜0.05)。其中作用最强的因素是气管插管次数和气管插管天数(P＜0.05)。见表3。

2.3 老年机械通气患者治疗结局 VAP组患者死亡21例(36.21%);非VAP组患者死亡8例(11.43%)。VAP组患者死亡率高于非 VAP组(χ2=11.11，P ＜0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

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表2 VAP发生危险因素的单因素分析结果

表3 VAP发生危险因素的多因素分析结果

3 讨论

VAP是指既往无肺部感染疾病史的患者，在接受机械通气治疗48 h后或停用机械通气、拔出气管插管后48 h内出现的肺部感染。VAP是医院获得性肺炎中最常见和最重要的疾病之一，发生率和死亡率均较高，尤其是老年患者。因年龄原因，老年患者机体各项机能均处于衰退状态，呼吸功能也较差，咳痰排痰能力下降，而且创伤后恢复较慢，因此而致机械通气时间延长，最终导致VAP的发生。本结果与文献报道〔1〕相似。

VAP与基础疾病、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系〔4，5〕，考虑有以下几方面原因:患者基础情况差，抵抗力低、住院时间长、气管插管等侵入性操作使防御机制受损等〔6，7〕。机械通气患者支气管黏膜的天然防御功能遭破坏，导致病原菌更易进入下呼吸道，因此气管插管的次数和天数成为VAP发生的重要因素。建立人工气道的方式有经口和经鼻2种方式，有研究发现〔8〕，经口气管插管较经鼻气管插管VAP的发生率较低。加拿大重症医学制定的VAP指南中建议〔9〕:在需要气管插管时，建议采取经口气管插管。气管插管留置时间是导致VAP重要因素，美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会发布的成年人VAP的诊疗指南指出〔10〕:缩短插管时间和机械通气时间可预防呼吸机相关肺炎。

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9 Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia〔J〕.Ann Intern Med，2004;141(4):305-13.

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