不同治疗手段对老年急性心肌梗死近远期临床疗效的对比

李荣霞

(青海省人民医院急诊内科，青海 西宁 810007)

急性心肌梗死(AMI)是老年人常见的心血管急症〔1〕，其病死率、再梗死率及严重并发症发生率较中青年患者明显增高〔2〕。AMI治疗关键是早开通梗死相关血管(IRA)，急诊冠脉介入治疗(PCI)可迅速恢复前向血流，最可能达到完全性血管重建，最大限度减轻血管腔残余狭窄〔3〕。在有条件的医院，急诊PCI应该成为AMI患者的首选治疗。本研究比较急诊PCI、静脉溶栓、一般抗凝药物治疗AMI的临床资料，研究不同治疗手段的疗效、近远期预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2012年12月期间我院收治的AMI老年患者290例，均符合AMI诊断标准。其中男197例，女93例，年龄57～82〔平均(65.77±13.43)〕岁。按照治疗手段不同分为急诊PCI组170例，静脉溶栓组37例，常规治疗组83例，三组患者一般情况比较无显著性差异，具有可比性。见表1。入选标准〔4〕:缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解;至少相邻两个导联的ST段抬高，其中肢体导联≥0.1 mV，胸前导联 ≥0.2 mV;肌钙蛋白T(CTnT)升高≥0.2μg/L;发病12 h以内并有心肌缺血的客观依据，PCI组冠状动脉造影确认梗死相关动脉，无PCI禁忌证。排除标准:凝血与纤溶障碍;伴有恶性心律失常、心肌病、心瓣膜病者;合并脑血管疾病、严重的肝、肾衰竭。

表1 三组患者基本资料比较

表1 三组患者基本资料比较

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1.2 治疗方法

1.2.1 急诊PCI组 急诊确诊AMI后，立即口服氯吡格雷300或600 mg、嚼服阿司匹林300 mg，静注奥美拉唑40 mg，急查血常规、电解质、心肌酶，做碘过敏试验;低血压者滴注多巴胺，下壁梗死者置入临时起搏电极备用。发病6 h后常规技术施行急诊PCI，所有患者仅对梗死相关动脉(IRA)进行处理。术中平均使用普通肝素6000 U，术后服用阿司匹林150 mg/d，长期服用;氯吡格雷75 mg，服用8～12个月。低分子肝素0.8 mIU/d，皮下注射1 w。术后选用硝酸酯类、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物等长期口服。

1.2.2 静脉溶栓组 立即予尿激酶150万IU用10 ml生理盐水溶解，再加入0.9%生理盐水150 ml液中，30 min内静脉滴注〔5，6〕。硝酸酯类常规静滴，心电图监测，观察心肌酶的动态变化。其他治疗与急诊PCI组无差异。所选病例为溶栓成功病例，溶栓失败者剔除。

1.2.3 一般治疗组 入院后吸氧、镇痛、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸类等抗心肌缺血药物，根据心功能、血压等尽早选用并长期使用β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物等〔7〕。

1.3 随访 以上病例均得到随访，随访时间1～24个月，观察住院期间与随访期间左心室射血分数(LVEF)、主要心血管不良事件(ACE)，包括再梗死、再发心绞痛、严重心力衰竭(Killip分级≥2级)、恶性心律失常(室速、室颤)、死亡的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件，计量资料以表示，采用方差分析及t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

急诊PCI组住院期间的LVEF值、严重心力衰竭、恶性心律失常与静脉溶栓组比较有显著性差异(P＜0.05);LVEF值、再发心绞痛、严重心力衰竭、恶性心律失常、死亡及复合终点事件与一般治疗组比较均具有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

急诊PCI组随访期间的LVEF值、严重心力衰竭、恶性心律失常、死亡及复合终点事件与静脉溶栓组比较有显著性差异(P＜0.05);LVEF值、再发心绞痛、严重心力衰竭、恶性心律失常、死亡及复合终点事件与一般治疗组比较均具有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

表2 三组患者住院期间LVEF值、心血管事件及并发症发生率比较

表3 三组患者随访期间LVEF值、心血管事件及并发症发生率比较

3 讨论

目前AMI治疗主要包括急诊溶栓、介入性治疗及心脏冠状动脉旁路移植术〔1〕。溶栓治疗的再灌注率低，大部分患者血管病变仍然残留严重狭窄，同时溶栓治疗并不适合所有心肌梗死患者，而老年人溶栓治疗比较容易引起脑血管意外及其他脏器出血风险，往往不具备溶栓条件;与单纯静脉溶栓相比，急诊PCI治疗创伤小、操作方便、恢复快，容易被老年患者接受，可迅速恢复前向血流，最可能达到完全性血管重建，最大限度减轻血管腔残余狭窄，以达到减少心血管事件发生率的目的〔3〕，并且可避免溶栓所致的并发症，再通率高达83% ～95%，残余狭窄＜30%，可减少缺血复发，在临床症状改善方面明显优于溶栓治疗〔4〕;心脏冠状动脉旁路移植术需开胸，创伤大，围术期死亡率高，加上老年人常合并多脏器疾病，急诊冠状动脉旁路移植术不易被患者及家属接受〔1〕;因此，急诊PCI治疗手段是老年AMI患者再灌注的主要方式。

急诊PCI作为AMI的首选治疗措施，本研究进一步降低老年AMI患者病死率及并发症的发生，进一步证实了急诊PCI治疗老年AMI可明显改善预后。

1 张正海，郭金成，张立新，等.老年急性心肌梗死直接介入治疗近期疗效观察〔J〕.中国心血管杂志，2012;17(4):283-5.

2 邓志华，袁 勇，冯 力，等.静脉溶栓及急诊PCI术治疗75岁以上老年急性心肌梗死患者的临床对比分析〔J〕.临床和实验医学杂志，2013;12(3):212.

3 梁转合，朱可云，陈华发，等.急性心肌梗死施行急诊冠脉介入治疗与常规治疗的对照研究〔J〕.中国基层医药，2005;12(3):286-7.

4 赵德强，金惠根，刘宗军，等.直接经皮冠状动脉介入与静脉溶栓治疗急性心肌梗死的比较〔J〕.上海医学，2003;26(5):338-40.

5 Marino P，Zardini P.Effect of streptokinase on left ventricular modeling and function after myocardial infarction:The GISSI Trial〔J〕.J Am Call cardiol，1989;14:1150-7.

6 赵瑞平，乌日娜.急性心肌梗死后不同治疗手段对梗死范围回缩率的影响及预后的评估〔J〕.中国心血管病研究，2010;8(9):675-6.

7 戚保桥，俞建华，杨向军.不同方法治疗急性心肌梗死的临床疗效对比研究〔J〕.苏州大学学报(医学版)，2008;28(3):465-6.