中老年缺血性脑卒中患者执行功能障碍的影响因素

王 静 李淑杏 陈长香 马建芳

(河北联合大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

文献报道脑卒中后认知障碍的患病率高达64%〔1〕，缺血性脑卒中患者的筹划执行功能损害占16% ～33%〔2〕。执行功能是指个体许多认知加工过程的协同操作，是在实现某一特定目标时，个体所使用的灵活而优化的认知和神经机制，包括计划、工作记忆、控制冲动、抑制、定势转移或心理灵活性以及动作产生和监控等一系列功能〔3〕。本研究应用执行缺陷综合征的行为学评价测验(BADS)评测缺血性脑卒中患者的执行功能，以探讨分析执行功能障碍的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2009年9月至2011年2月河北联合大学附属医院神经内科住院缺血性脑卒中患者134例。纳入标准:符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准〔4〕，均经头颅CT和(或)MRI检查证实，年龄≥50岁，无其他严重内外科疾病，患者均无失语，意识清楚，脑卒中前日常生活自理，影像学检查未见中度以上的脑萎缩或脑白质疏松，无视野缺损与偏侧忽略。并签署知情同意书，研究方案经我院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 应用由Wilson等〔5〕在1996年综合比较了多种执行功能的研究方法后发展而来的执行缺陷综合征的行为学评价测验(BADS)对上述入组人员进行检查。其最大特点是具有生态有效性(ecological validity)，即可测查和预测在日常生活中的执行功能障碍。它可以比较全面的评价执行功能，这是目前其他执行功能的研究方法所不具备的〔6〕。测试时间较短，约40 min，容易取得患者及家属配合。BADS整套测验包括六项子测验:规则转换卡片测验;动作计划测验;找钥匙测验;时间判断测验;动物园分布图测验;修订的六元素测验。以考察受试者的规则转换能力，计划能力，问题解决能力，计划、组织和监督行为能力等，也涉及前瞻性记忆。每项都经由初步积分(错误率越高得分越低)，再换算成标准分。单项标准分范围0～4分，总标准分范围0～24分，分值越低说明执行功能越差。脑卒中于非急性期(发病后10～14 d)测量一次。均由经过BADS使用培训，并且对病情不知情的一位医师对入选人员进行评测。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件进行t检验，方差分析，数据用表示。

2 结果

2.1 不同年龄组脑卒中患者BADS评分比较 年龄＞74岁组动作计划测验、动物园测验和总分均明显低于50～59岁组及60～74岁组(P＜0.01)。见表1。

2.2 单侧脑卒中组与双侧脑卒中组患者BADS评分比较 双侧脑卒中组动作计划测验、时间判断测验和总分均低于单侧脑卒中组(P＜0.05)。见表2。

2.3 忧郁组与非忧郁组脑卒中患者BADS评分比较 脑卒中后忧郁组规则转换卡片测验和总分均低于非忧郁组(P＜0.05)。见表3。

表1 脑卒中组不同年龄组患者BADS评分比较(分

表1 脑卒中组不同年龄组患者BADS评分比较(分

与 ＞74 岁组比较:1)P=0.008，2)P=0.007，3)P=0.002，4)P=0.000，5)P=0.002，6)P=0.000

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表2 脑卒中组中单侧脑卒中组与双侧脑卒中组患者BADS评分比较(分

表2 脑卒中组中单侧脑卒中组与双侧脑卒中组患者BADS评分比较(分

与双侧卒中组比较:1)P=0.038，2)P=0.011，3)P=0.009

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表3 脑卒中组中忧郁组与非忧郁组患者BADS评分比较(分

表3 脑卒中组中忧郁组与非忧郁组患者BADS评分比较(分

与非忧郁组比较:1)P=0.000，2)P=0.028

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3 讨论

缺血性脑卒中约占脑卒中总发病率的80%，危害老年人的健康。脑卒中主要表现为感觉、运动或智能障碍，可造成短暂性或永久性神经功能缺损〔7〕。其中认知领域损害包括执行功能、思维速度、空间定向能力等，且以执行功能障碍最明显〔8〕。

年龄较大者执行功能障碍明显严重，考虑与人的生理特征有关，正常人随着年龄增大，其神经元的凋亡数量不断增加，造成人脑功能明显下降，其认知功能下降〔9〕，尤其是认知中的执行功能均会有不同程度的下降。随着年龄增长，脑卒中患者其脑功能下降较正常老年人更加明显，这可能由于卒中后大脑结构受到破坏，使维持信息传递的活性物质如多巴胺、胆碱的传导通路受损〔10〕，从而影响逻辑策略的形成，体现在动作计划测验、动物园分布图测验及总分等考察计划能力的降低上。＞74岁组由于其年龄较高，脑功能下降明显，所以造成执行障碍最严重，而50～59岁组、60～74岁组的老年患者，可能由于均处于脑功能老龄化过程，尚没有质的变化，所以其两组间执行功能障碍差异无统计学意义。

双侧半球受损者，病变为两侧半球，较单侧半球病变范围大，且影响传导，可使白质传导纤维多处受损与断裂，破坏了边缘环路的完整及统一〔10〕，造成脑卒中患者对事物的认识、评估等能力降低，形成动作计划更加困难。单侧脑卒中组仅在动作计划方面显示左侧脑卒中组评分显著高于右侧脑卒中组患者，其余各项评分差异无统计学意义。与其他研究所认为的左侧半球脑卒中者比右侧半球脑卒中者执行功能障碍严重的结果不一致，可能由于入选本研究的患者研究例数较少，而且其中已排除了日常生活不能自理等较重的脑卒中患者所致。

脑卒中后忧郁组较非忧郁组的执行功能差，由脑卒中后心理障碍所致，脑卒中引起的神经功能缺损程度与忧郁的发生密切相关〔11〕。即神经功能缺损程度越重，日常生活依赖程度越高，卒中后发生抑郁的可能性越大，程度也越明显〔12〕。脑卒中发病三次以上者执行功能障碍程度最重，可能由脑组织破坏严重，功能严重受损所致。首发与复发者的执行功能障碍程度差异无统计学意义，考虑与初发脑梗死对认知功能产生较大影响，但随时间延长，认知功能可有不同程度的恢复有关〔10〕。

BADS作为评估缺血性脑卒中执行功能情况的一个有效、先进指标，将有助于血管性认知功能障碍患者的识别，测定脑卒中老年患者的执行功能，对于预测缺血性脑卒中老年患者的功能状态和选择护理、治疗方式都是非常有帮助的。

1 Jin YP，Dilegg S，Ostbye T，et al.The reciprocal risks of stroke and cognitive impairment in an elderly population〔J〕.Alzheimers Dement，2006;2(3):171-8.

2 Tatemichi TK，Paik M，Bagiella E，et al.Risk of dementia after stroke in a hospitalized cohort:results of a longitudinal study〔J〕.Neurology，1994;44(10):1885-91.

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4 中华神经科学会，中华神经内科学会.各类脑血管病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29:379-80.

5 Wilson BA，Alderman N，Burgess PW.Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome(BADS)〔J〕.J Occu Psychol Employment Disability，2003;5:33-7.

6 Wood RL，Liossi C.The ecological validity of executive tests in a severely brain injured sample〔J〕.Arch Clin Neuropsychol，2006;21(5):429-37.

7 白玉龙.康复训练对缺血性脑卒中功能恢复影响的临床与基础研究〔D〕.复旦大学，2007.

8 Rasquin SMC，Verhey FR，Lousberg R，et al.Cognitive performance after first ever stroke related to progression of vascular brain damage:a 2 year follow up CT scan study〔J〕.Neurol Neurosurg Psychiatry，2005;76:1075-9.

9 王洪明，孙学礼.健康成人大脑认知功能的性别和年龄差异〔J〕.四川精神卫生，2002;15(4):203-6.

10 黄 静，钟 远.老年腔隙性脑梗死患者认知功能障碍特点及其相关因素研究〔J〕.实用老年医学，2010;24(4):75-8.

11 Singh A，Black SE，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlation in poststroke depression:the Sunnybrook stroke study〔J〕.Stroke，2000;31:637-44.

12 刘 艳，余华峰.脑梗死后抑郁症及相关因素的研究〔J〕.北京医学，2004;26(3):147-9.