后颅凹囊性肿瘤MRI特征分析

卢立标 杜 斌

(安吉县人民医院,浙江 安吉 313300)

后颅凹囊性肿瘤类型较多,影像学表现错综复杂,此部位的肿瘤诊断一直是临床工作中的难点。本文回顾性分析35例经临床、手术病理证实后颅凹囊性肿瘤的MRI表现,旨在探讨后颅凹囊性肿瘤MRI影像学特征性表现,以提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月～2012年6月经手术病理证实和临床确诊的后颅凹囊性肿瘤35例。其中男21例,女14例。年龄6～82岁,平均45岁。主要临床表现为:头晕、头痛、恶心、呕吐 24例,走路不稳15例,听力下降或单侧耳聋 12例,面部麻木2例,1例无症状。病变发生于桥小脑角区19例,小脑16例。

1.2 检查方法 使用日立公司AIRIS0.3T永磁型核磁共振扫描仪,头颅表面线圈,常规扫描行SE序列 横 断 位 T1WI(TR400ms/TE15ms)、T2WI(TR4000ms/TE120ms)及FLAIR-T2WI(TR8500ms/TE120ms/TI2100ms)扫描,层厚5～8mm。增强检查采用Gd-DTPA按0.1mol/kg静脉手推给药,注射完毕立即行横断位、矢状位及冠状位T1WI。

2 结 果

2.1 本组35例经手术病理证实27例,8例小脑转移瘤有明确的原发肿瘤。其中脑外肿瘤19例(听神经瘤12例、表皮样囊肿5例、三叉神经瘤2例),脑内肿瘤16例(小脑转移瘤10例、血管母细胞瘤3例、星形细胞瘤3例)。

2.2 MRI表现

2.2.1 听神经瘤12例。均为单侧发病,位于桥小脑角区脑外。肿瘤呈圆形或类圆形,边界清楚,大小约2～3cm,病变呈囊实性。肿瘤信号:T1WI上肿瘤实性部分呈等或稍低信号,囊性部分呈低信号,小部分呈稍低信号;T2WI上实性部分呈稍高信号或高信号,囊性部分呈更高信号。增强后实性部分明显强化,囊性部分及囊壁无明显强化,瘤体向内听道延伸,内听道呈喇叭口扩大,瘤周未见明显水肿。

2.2.2 三叉神经瘤2例。为单侧发病,位于脑外,于岩尖跨中后颅窝,沿三叉神经径路生长,不累及内听道,呈哑铃状生长,瘤体大小约2～4cm,呈囊实性。肿瘤信号与听神经瘤信号极为相似,增强后亦与听神经瘤相仿。2例均见岩骨尖骨质破坏,内听道未见明显扩大。

2.2.3 表皮样囊肿5例。均发生于桥小脑角区脑外,沿蛛网膜下隙呈塑型生长。瘤体呈囊性病变,边缘清楚锐利。肿瘤信号:T1WI为低或等低信号,1例T2WI呈高信号,1例信号不均。增强后病变未见明显强化。

2.2.4 小脑转移瘤10例。发生于小脑半球,7例原发肿瘤位于肺组织,另3例分别位于乳腺、结肠和肾脏。转移瘤呈类圆形,大小约2～3cm,囊变,其中1例瘤体内并发出血。肿瘤信号:平扫实性部分T1WI呈等或等低信号,囊变部分呈低信号,1例瘤体内并发出血呈高信号,T2WI实性部分呈稍高信号,囊性部分呈更高信号。增强后实性部分及囊壁明显强化。瘤周明显水肿6例,4例轻度水肿。

2.2.5 血管母细胞瘤3例。2例发生于小脑半球,1例见于小脑蚓部。肿瘤呈圆形或类圆形,边缘清,瘤体呈囊性,侧壁见壁结节。肿瘤信号:平扫囊性部分T1WI呈低信号,附于侧壁结节,呈等或稍低信号,囊性部分T2WI呈高信号,侧壁结节呈稍高信号,增强后壁结节明显强化,形成壁灯征。2例囊壁未见明显强化,瘤周轻度水肿,瘤体实质部分内见条状血管流空影。2例病变呈大囊小结节型,1例壁结节较大,可见囊内囊,囊壁呈环状强化,术前误诊为毛细胞型星形细胞瘤。

2.2.6 星形细胞瘤3例。其中毛细胞型星形细胞瘤2例,病变位于小脑半球,瘤体呈囊性,2例均见较大壁结节。信号特点:囊变区平扫T1WI低信号或等低信号,T2WI呈均匀高信号;壁结节T1WI信号高于囊液,呈等或等低信号,T2WI呈高信号。增强后壁结节明显强化,囊壁未见明显强化,瘤周轻度水肿。纤维型星形细胞瘤1例病变位于右侧小脑半球,呈类圆形囊性病变,边界清楚,右侧缘见一小结节,瘤周轻度水肿。肿瘤实体信号:平扫T1WI低信号,T2WI呈均匀高信号。

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3 讨 论

后颅凹囊性肿瘤病理类型较多,按生长部位划分为脑内、颅内脑外肿瘤;病理学类型分为神经源性、转移瘤、星形细胞瘤、血管母细胞瘤、表皮样囊肿等。各种后颅凹囊性肿瘤影像表现(形态和信号)相似,容易混淆,诊断有时困难。

后颅凹颅内脑外肿瘤以神经源性肿瘤最为多见,听神经瘤约占桥小脑角区肿瘤80%以上,好发于中年人,10岁以下少见。病变起源于听神经鞘膜,多数发生于前庭支,少数发生在耳蜗支。神经源性肿瘤是良性肿瘤,生长缓慢、有包膜,瘤体境界清,体积小时病灶呈球形,体积较大时可发生囊变,易压迫脑干及四脑室,造成梗阻性脑积水,周围无明显水肿。MR表现为T1WI低或等信号,T2WI高信号,T1WI增强病变明显不均匀强化。瘤体常见到漏斗状蒂向内听道延伸,内听道喇叭状扩大,呈瓶塞征(有的文献称“冰淇淋征”),此征象是诊断听神经瘤可靠依据[1]。桥小脑角区脑膜瘤、表皮样囊肿均无此征象,是主要的鉴别点。

三叉神经瘤起源于三叉神经鞘膜,约占颅内神经瘤2%～5%。肿瘤可发生于后颅凹三叉神经后根,中颅凹三叉神经半月节,少数可见到呈哑铃状骑跨于中、后颅凹之间,瘤体前后径常大于左右径。瘤体易发生囊变,位于后颅凹病变与听神经瘤表现极为相似,肿瘤信号与听神经瘤信号亦极为相似,增强后与听神经瘤相仿,但是该病变局限于桥小脑角区,不向内听道延伸[1]。三叉神经根部增粗与肿瘤相续为三叉神经肿瘤的可靠征象,亦是与听神经瘤的主要鉴别点。前者可见患侧岩骨尖骨质破坏,卵圆孔扩大、鞍旁骨质受压侵蚀改变。

表皮样囊肿是一种瘤样病变,亦称为胆脂瘤,病变发生于神经管闭合期,由外胚层细胞移行异常形成的。发生率占颅内肿瘤0.2%～1.8%,6～50岁均可发病。表皮样囊肿以中颅凹及后颅凹多见,后颅凹以桥小脑角常见。肿瘤具有钻孔特征,沿邻近蛛网膜下隙塑形生长。瘤体边界清光滑,MRI表现为T1WI信号略高于脑脊液,T2WI高信号,FLAIR、DWI低信号,增强后不发生异常对比增强,邻近骨质受压变薄,周围脑实质(延髓、脑桥、桥臂及小脑)常受压明显,但其周围脑室质内常无水肿[2]。病灶若位于四叠体池或枕大池时需与蛛网膜囊肿鉴别。

后颅凹脑内肿瘤以脑转移瘤最多见,可发生于任何年龄,发病高峰年龄为40～60岁。转移部位以幕上多见,约占80%,幕下约占20%。肺癌脑转移约占80%以上,其次为乳腺癌、少数见于消化道癌、肾癌、甲状腺癌等。幕下病灶大部分发生于小脑半球,少数位于小脑蚓部、脑干及四脑室内。据文献记载,转移瘤数量与原发性肿瘤及其病理学类型存在某种相关性[3]。转移瘤病灶中心易发生坏死囊变,周围明显水肿,MRI表现为T1WI低或等信号,T2WI高信号,DWI等信号,ADC高信号,增强后瘤体实质及壁明显强化。典型转移瘤呈小结节大水肿,当结节较大,囊变时与胶质母细胞瘤难以鉴别,原发肿瘤的发现、转移瘤多发性是两者的主要鉴别点。MRS(磁共振波谱)显示,转移瘤 Cho(胆碱)正常,后者显示NAA(烟酰胺)减低,Cho升高,乳酸/脂峰升高。

血管母细胞瘤一般认为来源于残余的中胚层细胞,此肿瘤约占后颅凹肿瘤7%,是成年人后颅凹第二位发病率的肿瘤,患病高峰年龄为30～50岁,病变好发于小脑半球,亦可见于桥脑、延髓,是一种良性肿瘤。瘤体有囊性或实性,以囊性多见。囊壁内面光滑,表面常有单个或多个大小不等的圆形壁结节,血供非常丰富,MRI表现为T1WI实质部分呈等信号,囊变部分呈低信号;T2WI实质部分呈等信号,囊变部分呈高信号,病变区可见蛇形血管流空征,增强后壁结节和实质部分明显强化,囊变区多数不强化,形成壁灯征,周围轻度水肿。其中壁灯征及周围蛇形血管流空征是本病特征性表现,亦是与其它肿瘤的主要鉴别点[4]。

星形细胞瘤起源于星形神经胶质,是中枢神经系统最常见的肿瘤,约占7%～10%。多发生于幕上,幕下较少见,幕下以毛细胞型星形细胞瘤多见。毛细胞型星形细胞瘤好发于小脑,是儿童最常见的脑肿瘤之一,多数偏良性,WHO分级为Ⅰ级星形细胞瘤,瘤体半数为囊性肿瘤,肿瘤常伴较大的壁结节,囊壁厚薄不均,边缘清,MRI表现为T1WI实质部分呈等信号,囊变部分呈低信号,T2WI实质部分呈等信号,囊变部分呈高信号,增强后壁结节明显强化,影像学与血管母细胞瘤极为相似。星形细胞瘤多见于儿童,壁结节往往较大;血管母细胞瘤多见于30～50岁;纤维型星形细胞瘤的发病高峰为20～40岁,好发于额叶、额顶叶、颞顶叶及桥脑等。新WHO分级及华山医院神经病理均将它归为为Ⅱ级星形细胞瘤,肿瘤中央常发生囊变,囊内充满澄清液,边缘光滑锐利,周围水肿往往较轻,易出现阻塞性脑积水。MRI表现T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,增强后囊壁多数不强化或均匀强化,壁结节明显强化,MRS显示Cho升高,NAA降低。星形细胞瘤由于其组织形态学及生物学特性较为复杂,影像学表现特点千变万化,需与吸收期脑血肿、单发脑转移瘤、化脓性脑炎及脑脓肿等疾病鉴别[5]。

MRI诊断后颅凹囊性肿瘤需从肿瘤的生长部位、信号特点、肿瘤的边缘、肿瘤的增强情况、周围水肿以及患者年龄等几个方面着手,大部分病例可抓住其影像学上的特征性表现,小部分缺乏特征性表现的病例,需结合临床病史作出诊断。

[1] 鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断.2版.西安:陕西科学技术出版社,2005:308

[2] 李坤成,张念察.比较神经影像学.北京:科学技术文献出版社,2002:1374

[3] 赵秀芹,白敏,狄玉进.颅脑血管母细胞瘤的MRI诊断.黑龙江医药,2006,16(2):143

[4] 耿道颖,冯晓源.脑与脊髓肿瘤影像学.北京:人民卫生出版社,2004:9,185

[5] 周亚静,李书玲.桥脑小脑角区常见肿瘤的MR诊断及鉴别诊断.河北医科大学学报,2004,25(增刊):9,25