针灸结合康复训练在老年脑卒中偏瘫治疗中的应用

马国良 (如皋市人民医院中医科，江苏 如皋 226500)

脑卒中包含缺血性和出血性脑卒中两种类型，病死、残疾率很高。由于近年神经外科诊疗技术的提高，其病死率有所下降，但残疾率却日趋升高，其中肢体偏瘫最为常见，发生率高达75%〔1〕，严重影响患者的生活质量。本文探讨针灸与康复训练结合治疗脑卒中偏瘫的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2012年6月我院收治的老年脑卒中偏瘫患者90例。年龄60～80〔平均(69.2±7.8)〕岁。纳入标准:(1)符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准〔2〕，并经头颅CT或MRI检查证实;(2)首次发病，且伴有一侧肢体瘫痪;(3)神志清楚，无智力障碍。排除标准:严重脏器疾病及其他脑部器质性病变，既往脑血管疾患史、先天性残疾者。按密封信封法分为观察组和对照组，观察组45例，男25例，女20例;年龄60～79〔平均(69.5±4.6)〕岁;脑梗死30例，脑出血15例;左侧偏瘫21例，右侧偏瘫24例;基底节区29例，皮质10区，小脑区6例;患肢肌力0级14例，Ⅰ级9例，Ⅱ级22例;小学9例，初中6例，高中20例，大专及以上10例。对照组45例，男27例，女18例;年龄60～79〔平均(69.1±4.8)〕岁;脑梗死31例，脑出血14例;左侧偏瘫20例，右侧偏瘫25例;基底节区28例，皮质11区，小脑区6例;患肢肌力0级15例，I级10例，Ⅱ级21例;小学8例，初中7例，高中18例，大专及以上12例。经统计学分析，两组患者性别、年龄、病理类型、病变部位、偏瘫部位及学历等一般资料均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受降颅压、抗感染、控制血压及营养神经等药物治疗，对照组按国家中医药管理局制定的《中医护理常规》〔3〕脑卒中护理常规给予生活起居、认知和饮食等护理，观察组在此基础上给予针灸与康复训练。(1)针灸:头体针相结合，分期取穴。头针方面，取病灶侧运动区;体针方面，急性期取阳经经脉穴位，如上肢取肩髃、曲池、手三里、合谷等，下肢取足三里、梁丘、阳陵泉等。恢复期取阴、阳经穴并重，如上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、天府、侠白、曲泽、郄门等，下肢取梁丘、足三里、三阴交、血海、阴陵泉等。1次/d，30 min/次。(2)康复训练:初始在床上以健侧卧位为主，定时翻身、变换体位，保持良好的功能位;逐渐进行肩、肘关节以及颈部的被动活动训练和甩臂、抬腿、躯干自主扭转等健康肢体的自主活动训练;之后进行站立训练、站立平衡、单腿站立、行走训练和上下楼梯训练等。

1.3 效果评价 两组患者在治疗前及治疗30 d时进行效果评价。参照Ashworth痉挛评定肢体痉挛〔4〕，恢复正常为治愈，降低2级及以上为显效，肌张力降低1级为有效，无明显变化或增加为无效。总有效率(%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数 ×100%。Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)〔5〕评定患肢运动功能，＜50分为严重，50～84分为明显，85～94分为中度，95～99分为轻度。采用 Barthel指数〔6〕评定日常生活能力，≤40分为差，41～60分为中，＞60分为良。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，定性资料采用χ2检验;定量资料以±s表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组肢体痉挛疗效比较 观察组治愈率、总有效率分别为57.78%(26/45)、95.56%(43/45)，对照组分别为37.78%(17/45)、82.22%(37/45)，其中显效率 35.56%(16/45)vs 42.42%(14/45)，有效率 6.67%(3/45)vs 13.33%(6/45)、无效4.44%(2/45)vs 17.78%(8/45)。组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组运动功能和日常生活能力比较 两组治疗前FMA评分和Barthel指数评分无显著差异(P＞0.05)，治疗1个月FMA评分和Barthel指数评分均较入组时显著提高(P＜0.05)，观察组显著高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组运动功能和日常生活能力比较(x ± s，n=45)

3 讨论

目前认为血液循环障碍(脑灌注不够或脑动脉梗阻)，使部分脑组织结构损害或出现低灌注和低代谢状态，高级皮质功能损害，从而出现肢体功能障碍。外科手术和内科抢救仅能增加脑梗死局部血液供应，改善部分症状，对功能障碍的作用非常有限，总体效果不尽如人意。

在脑卒中的防治和康复方面，我国的传统医学有显著优势。中医学认为脑卒中是由于正气亏虚、饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，从而导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外〔7〕。《素问·调经论》云:“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”脑卒中病症无论病因如何，在本为肝肾阴虚，气血衰少;在标为风火相煸，痰湿壅盛，瘀血阻滞，气血逆乱;最根本病机为气血逆乱，上犯于脑，经气瘀滞，气滞不通;而造成偏瘫的病机为阻滞经络，蒙蔽清窍致神志昏蒙，半身不遂〔8〕。因此，无论是出血性脑卒中，还是缺血性脑卒中，其脑卒中偏瘫病位均在脑，病理均为淤血所致，对其症应以活血化淤，通经活络为主。

中医理论认为人体是通过经络的“内属于府藏，外络于肢节”，将人体内外连贯起来的一个有机整体，人体穴位周围有丰富的神经、血管及各种感受器分布，针灸人体穴位可增强感受器接收的传入性冲动传导至大脑皮层，促进中枢-患肢运动传导通路的形成，恢复肢体功能〔9〕。现代医学研究也为针灸应用提供了理论依据，相关研究证实〔10〕:针刺治疗可改善病灶周围脑组织细胞缺血缺氧状况，促进侧支循环的建立及血肿的吸收。根据大脑皮层中枢交叉支配的原理，采用头体针相结合取穴，标本兼顾，既注重病变的主要部位，又不忽视其临床表现的局部症状，而且分期取穴，急性期病位在分腠之间，病先起于阳，后入于阴，取阳经输穴，疏通气血，辅助正气;恢复期阳缓阴急，取阴、阳经穴并重，使之阴阳平衡。

尽管针灸治疗可促进中枢-患肢运动传导通路的形成，但还必须输入正常的运动模式才能获得正常的运动功能。康复医学认为，大脑有很强的可塑性，刺激运动通路上的神经元，能有效提高脑组织残存细胞的兴奋性，促使病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，以恢复因病损而丧失的功能，并使相应的皮质代表区扩大，有效防止和减轻继发功能障碍〔11〕。这为康复训练的应用提供了理论依据，康复训练可以使患者获得持续正常运动功能模式输入，刺激中枢神经系统在组织或功能上的再生能力，同时促进脑部侧支循环的建立，加速脑部组织功能代偿，从而促进运动功能最大限度恢复〔12〕。目前也有很多文献证实康复训练在脑卒中的康复作用〔13〕。

综上所述，将针灸与康复训练结合用于老年脑卒中偏瘫治疗，能有效促进运动功能的恢复，改善日常生活能力，值得临床推广应用。

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