抗结核化疗对HBsAg阳性肺结核患者肝功能的影响

花海波

杭州市红十字会医院结核科 杭州 310003

抗结核化疗对HBsAg阳性肺结核患者肝功能的影响

花海波

杭州市红十字会医院结核科 杭州 310003

肺结核 HBsAg阳性 抗结核化疗肝功能

临床上肺结核合并乙型肝炎病毒感染现象较为常见，常用的抗结核药物如异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）等对肝功能均有一定程度的损伤。现对81例乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的肺结核患者接受抗结核化疗过程中肝功能损害情况分析如下。

1 临床资料

2008年4月—2012年4月本院收治HBsAg阳性的初治肺结核患者81例，男48例，女33例，年龄14～69岁，平均38.6岁；HBV-DNA阳性29例（35.8%），HBV-DNA阴性52例（64.2%）；继发型肺结核41例，血型播散型22例，结核性胸膜炎18例；痰菌阳性31例，痰菌阴性50例。同期收治HBsAg阴性的初治单纯肺结核120例为对照组，其中男76例，女44例，年龄17～67岁，平均年龄37.8岁；继发型肺结核68例，血型播散型24例，结核性胸膜炎28例；痰菌阳性42例，痰菌阴性78例。肺结核诊断标准符合《结核病的诊断和治疗指南》[1]，所有患者抗结核治疗前检测肝功能均正常，无心肾疾患，无精神病、糖尿病史，无酗酒史，在化疗前和化疗过程中均未应用过其他潜在损伤肝功能药物。

2 治疗方法

两组抗结核化疗方案均包括异烟肼（H）0.3g,1天1次，利福平（R）0.45/0.6g，1天1次，乙胺丁醇（E）0.75g，1天1次，吡嗪酰胺（Z）0.5g，1天3次。具体方案为肺结核“2HRZE/4HRE”，结核性胸膜炎及血行播散型肺结核延长巩固期至1年，即“2HRZE/10HRE”，强化期选用相同方案。

观察治疗过程中肝功能情况，血清总胆红素（TBL）＞20μmol/L和（或）谷丙转氨酶（ALT）＞50U/L为肝功能损害。化疗初2个月内每2周查1次肝功能，以后每个月查1次肝功能。若患者治疗过程中出现恶心、呕吐、乏力等症状，则加强监测频率，随时查肝功能。。

统计学方法：应用SAS软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

HBsAg阳性肺结核患者化疗后共发生肝损害38例，肝损发生率为46.9%（38/81），其中HBV-DNA阳性组发生肝损17例，HBV-DNA阴性组发生肝损21例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组肝损发生率也均远高于对照组肝损发生率（P＜0.05），见表1。

4 讨 论

肝功能损害是抗结核药物最常见的不良反应之一，尤其以利福平引起的肝功能损害最为多见，其次是异烟肼和吡嗪酰胺。随着结核病化疗疗程的推移，抗结核药物所造成的不良反应也相应增加，尤其以肝脏毒性反应最为显著，可导致药物性肝损害，甚至出现致命性的急性肝坏死和肝功能衰竭[2]。而对于乙肝表面抗原阳性的携带者，无论肝功能正常与否，其肝脏本身多有不同程度的损害，会出现肝血流灌注障碍和肝血流量减少，肝药酶活性下降，肝固有清除率减少，以及肝病者血浆白蛋白含量下降，使其结合部位性质发生改变，降低了药物与血浆蛋白的结合，这些改变均导致抗结核药物清除变慢，生物半衰期延长，游离药物浓度增高，从而增加了药效和毒性。

表1 各组肝功能损害情况比较 例（%）

抗结核药物导致肝损害的机制主要是通过破坏肝细胞膜，影响肝细胞代谢，损伤机体免疫，从而加重肝功能损伤[3]。据报道，HBV感染合并肺结核患者的肝损害发生率在30%～70%之间[4-6]。本研究中HBsAg阳性肺结核患者的肝损发生率为46.9%，明显高于对照组的15.8%，与文献报道类似。其中HBV-DNA阳性者肝损发生率又高于HBV-DNA阴性者，其原因可能是HBV-DNA阳性者病毒处于复制活跃期，乙型肝炎病毒介导的免疫损伤更为严重，化疗前虽未表现为肝功能异常，但却更容易诱发抗结核药物肝功能损害。

通过本研究可以发现，HBsAg阳性尤其是HBV-DNA阳性的肺结核患者服用抗结核药物化疗后肝功能损害的发生率很高，而且发生时间较早，临床上应予特别重视。在明确肝功能异常为抗结核药物所致后，何时停药是影响预后的关键。美国胸科协会建议[7]，如果血清ALT水平超过正常5倍以上，或ALT超过正常值3倍以上并伴明显的黄疸和/或肝炎症状（包括乏力、纳差、恶心、呕吐、黄疸、腹胀、右上腹不适、肝肿大）均应立即停药，停用原抗结核药物后，至少应选择3种无肝损或肝损轻的药物（如链霉素等氨基糖苷类、左氧氟沙星等喹诺酮类、乙胺丁醇等）继续抗结核治疗。ALT降至正常值2倍以下，可首先恢复利福平和/或乙胺丁醇的治疗，3～7天后如ALT没有进一步升高，可继续加用异烟肼，依此类推，逐渐恢复联合化疗。如ALT再次升高或出现肝炎症状，则停用最后加入的药物。能够耐受异烟肼和利福平再次治疗的患者，不建议再次给予吡嗪酰胺[8]。多数患者经抗结核药物的调整及加强护肝治疗后，均能顺利完成化疗。同时要加强病情观察，勤查肝功能，治疗中密切监测肝功能的变化，尽早发现异常情况并及时处理，尽可能完成化疗。

［1］中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志.2001，24（2）：70-74.

［2］郭英江，崔德健.抗结核药物所致肝损害［J］.中华结核与呼吸杂志，1998，21（5）：308-309.

［3］李群安.肺结核患者抗结核期间的肝代谢功能研究［J］.解放军药学学报，2003，19（4）：308-309.

［4］易小萍，黄丽晶，彭学友.抗结核药物对乙肝病毒标志物阳性肺结核患者肝功能的影响［J］.现代医院，2009，9（4）：28-29.

［5］王飞翔.抗结核药物对乙肝表面抗原阳性肺结核患者肝功能的影响［J］.江苏卫生保健学术版，2011，13（1）：14.

［6］常振东.抗结核药物对乙肝表面抗原阳性肺结核患者肝功能影响的临床观察［J］.现代预防医学，2013，40（5）：950.

［7］Saukkonen JJ，Cohn DL，Jasmer RM，et al.An official ATS statement：hepatotoxicity of antituberculosis therapy［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，174（8）：935-952.

［8］安慧茹，吴雪琼.抗结核药物性肝损害研究进展［J］.中国抗生素杂志，2010，35（10）：727-733.

修回日期：2013-07-16

2013-06-12