肺吸虫脑病伴多膜腔积液1例报告

程龙海，张 力，鲁军体

(湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰442000)

患儿女，8岁7个月，因“咳嗽5天，头痛、呕吐2天”入院。患者入院就诊儿科。既往患儿1年前有生吃蟹史，否认相关传染病史;体检:T 36.5℃，P 68次/min，R 20 次/min，BP 106/63 mmHg;神志清楚，精神差，消瘦貌，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大;双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，扁桃体I度肿大，无脓栓;呼吸平稳，无点头呼吸及吸气三凹征，右肺叩诊稍浊，右侧呼吸音减低，双肺未闻及明显干湿罗音。心音有力，节律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下均未触及肿大，肠鸣音正常。颈强直三横指，克、布氏征均阳性，病理反射征未引出。外院行胸部拍片示“烧瓶样心、右侧胸腔包裹性积液”(图1)，本院头颅及胸部CT示“心包积液、胸腔积液”“左侧基底节区血肿”(图2);肺吸虫及PPD皮试，结果肺吸虫皮试强阳性，血常规:WBC 22.01 g/L，NE 15.69 g/L，ED 0.64 g/L，给予驱虫(吡喹酮75mg/kg)、止血、脱水、抗炎、营养心肌，预防癫痫及对症支持治疗。住院1个月后，患者咳嗽头痛及恶心呕吐症状均消失;复查胸部CT及头颅MRI示颅内血肿明显吸收缩小(图3)，胸腔及心包积液基本消失。

图1 胸部X线图像

图2 头颅及胸部CT图像

图3 胸部CT及头颅MRI图像

讨论:肺吸虫病(Paragonimiasis)是肺型并殖吸虫病的简称，为肺吸虫的童虫、成虫在人体组织内穿行或寄居所引起的疾病。全世界25个国家有本病流行，我国以东北、西南及东南各省为主要流行区。肺吸虫的变种、亚种有50多种，我国主要致病种是卫氏并殖吸虫(Paragonimus)和斯氏并殖吸虫(Paragonimus skrjabini)两种，以前者更为常见，但后者是我国危害较重的致病虫种。肺吸虫的各虫种的生活史及其与宿主的关系大致相似。成虫可寄生于人和其他食肉动物如猫、狗、猪肺和肺和肺外组织，虫卵随着痰咳出，在水内形成毛蚴。毛蚴侵入淡水第一中间宿主螺体内，发育成为尾蚴，尾蚴又进入第二淡水中间宿主蟹和蜊蛄的体内，发育成为囊蚴，囊蚴为传染期;含有囊蚴的蟹或蜊蛄被人食入后，囊蚴脱囊而成童虫，童虫可穿过肠壁进入腹腔，钻入腹背肌肉后由横膈到达胸腔进入肺发育为成虫。成虫沿着颈动脉周围组织上行，经颈动脉管和破裂孔入颅内，侵蚀脑组织。从而导致一系列的临床症状。肺吸虫病起病较为隐匿，患者多以5～12岁儿童为主，主要与此年龄段儿童好动、好奇及免疫功能尚未完善，易受感染有关。发热、头痛、咳嗽为常见的临床表现，咳嗽以干咳为主，随后咯痰，痰中可带血或呈铁锈色样。若合并有多脏器受累，患者还会有多个系统的临床表现，如心悸、胸闷、呼吸困难、头痛、抽搐等症状;流行病学资料及病原学检查对肺吸虫脑病诊断有重要意义。据文献［8］报道，肺吸虫脑病伴多膜腔积液占肺吸虫病不足10%;其临床症状复杂多样，容易误诊、漏诊，若不能及时有效治疗，致残率及死亡率高。

肺吸虫可侵饰人体脏器脑、脊髓、胸腔、肝脏、腹腔和皮下组织［1，2］，肺吸虫脑病是肺外较常见的病变［3，4］。据国内资料报道，脑型肺吸虫病占活动性肺吸虫病的10%～20%［5］。肺吸虫脑病临床症状表现复杂，易被误诊为结核性脑病(脑膜炎、脑结核瘤等)或脑血管畸型(如动静脉畸型)病导致的脑出血等。肺部病变可能被误诊为肺结核、肺炎、结核性胸膜炎等;心包积液被误诊为结核性心包炎等。我们认为临床上误诊的原因主要是:①医生往往由于地域限对肺吸虫的认识不足，被局部的体征或症状所干扰;②医生对患者体格检查及相关传染病史询问不够全面，常常简单或者忽略患者生活传染病接触史;③对血象检查结果阅读不仔细，肺吸虫感染患者嗜酸性粒细胞升高明显，对诊断肺吸虫病诊断具有一定提示作用;相关文献报道，嗜酸性粒细胞增高与肺吸虫感染率可呈正相关;④医生对影像学检查结果阅读不仔细，易被多发病及常见脑出血病因所遮掩。肺吸虫所致脑出血CT特点为:血肿易改变且不规则，多表现为有指压状样水肿，低密度水肿灶或密度影增高，脑回呈点状肿胀、增高影密度程环形或条索状，以环形密度增高影为多见［7］;⑤医生对肺吸虫认识不足常常忽略免疫学肺吸虫抗体皮试实验检查，肺吸虫皮内试验阳性率对肺吸虫病诊断可达98%～100%;⑥肺吸虫型脑病伴多膜腔积液患者常比其它疾病所致多膜腔积液临床症状严重，但症状复杂多变，不易区别;需要多科室协作沟通。

我们体会，肺吸虫感染在一定条件下才会致病;对于5～12岁儿童，若有无明原因出现咳嗽，消瘦、发热，恶心呕吐及出现颅内血肿患者，需要询问是否有生食溪蟹或蜊蛄病史，警惕感染该病的可能。可常规行肺吸虫抗体皮试实验或抗体检测以明确［6］。若肺吸虫抗体皮试阳性，应及早行驱虫治疗;首选药物为吡喹酮，其具有疗效高，不良反应少等优点。能使虫体肌肉发生强直性收缩而产生痉挛性麻痹，同时能使虫体皮层受损害，易被宿主机体免疫攻击，导致虫体吸收和排泄受损，从而抑制虫体核酸与蛋白合成，导致肺吸虫死亡。吡喹酮治疗肺吸虫病共计3个疗程，每疗程3 d(3次/d，用药量125～150mg/kg)，每疗程结束后间隔7～10 d再服用下一疗程。对于肺吸虫脑病合并多膜腔积液患者，治疗上不能单纯的驱虫治疗，还需要加强营养，对症及综合个体化治疗。肺吸虫患者并发蛛网膜下腔出血，一般不需手术治疗。对于颅内出血量较大并有颅内压增高症状者，有脑疝形成和继发性脑干受损可能之前，在驱虫治疗同时果断采取脑外科手术血肿清除治疗，防止继发脑干受损加重，从而提高治愈率，减少不必要的并发症及后遗症发生。对于儿童合并颅内出血者应常规行颅脑全血管造影或头颅MRI检查，排除颅内其他疾病如动脉畸形、脑动脉瘤、血管炎等可能。

肺吸虫脑病并多膜腔积液的性质是渗出液;人本来不是肺吸虫适宜的终宿主，当虫体入侵人体后到处游窜导致局部炎症渗出所致。据重庆医科大学附属儿童医院的统计报告，肺吸虫是引起儿童胸腔积液的第三位原因，仅次于化脓性和结核性胸膜炎，占8.2%［7］。我们认为肺吸虫脑出血并发多膜腔积液尤其是胸腔和心包积液患者，病情较重且发展快。在积极驱虫治疗同时，还要保持患者呼吸道畅通，营养心肌，改善心脏功能，加强患者监护，提高医护人员责任心，对症，个体化治疗。

［1］Kim TS，Han J，Shim SS，et al.Pleuropulmonary paragonimiasis:CTfindings in 31 patients［J］.Am J Roentgenol，2005，185(3):616-621.

［2］Madariaga MG，Ruma T，Theis JH.Autoch thonoushuman paragonimiasis in North America［J］.Wildernes Environ Med，2007，18(3):203-205.

［3］季凤阁，王青青，邓卫康.脑型肺吸虫病28例临床分析［J］.贵州医药，1985，9(2):14.

［4］张承诰，尚德信.肺吸虫病神经系统损害的临床及脑电图［J］.西安医科大学学报，1993，14(3):250.

［5］王忠诚.脑型肺吸虫.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005，3(1):941-942.

［6］郑仰明，张海邻.儿童肺吸虫感染所致多浆膜腔积液和肺吸虫脑病九例临床分析［J］.中国全科医学，2010，13(4):443-445.

［7］刘恩梅，陈坤华.肺吸虫病引起的胸腔积液［J］.中国实用儿科杂志，2008，4(23):250-251.

［8］侯春阳，李梅.脑型肺吸虫病38例临床分析［J］.第三军医大学报，2011，33(2):214-215.