老年非杓型高血压患者血压昼夜节律变化与尿微量白蛋白、同型半胱氨酸的相关性

单海燕，李效娟，李 婉，祁慧萌，王鹤智

(1中国医科大学第一附属医院，沈阳110001;2寿光市人民医院)

随着对高血压病的深入研究，血压水平不仅与靶器官损害有关，血压昼夜节律紊乱同样可导致或加重靶器官损伤。持续的夜间血压升高和生理性波动消失，使血管系统长时间处于高水平血压负荷，更容易加重动脉粥样硬化，增加动脉僵硬度［1，2］;而高血压病持续5～10年可出现早期肾损伤，表现为尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，MAU)，而MAU是心血管并发症的独立危险因素［3］;同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是心血管疾病的一种标志性氨基酸，目前认为高同型半胱氨酸血症是高血压的独立危险因子［4］。2008年11月～2011年3月，我们检测了110例老年高血压患者血压昼夜节律变化及MAU、Hcy水平，旨在探讨老年非杓形高血压患者血压昼夜节律变化与MAU、Hcy的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 110例老年原发性高血压患者，男56例，女54例;年龄(71.6±6.9)岁。体质量指数(24.8±3.0)kg/m2，血 TG(1.7±0.4)mmol/L，LDL-C为(1.5±0.4)mmol/L，总胆固醇(CHOL)为(4.8±0.5)mmol/L，空腹血糖(GLU)为(5.1±0.6)mmol/L，尿素氮(BUN)为(5.6±0.6)mmol/L、肌酐(Cr)为 (87.8±9.6)mmol/L。均符合2005年《中国高血压防治指南》修订版高血压诊断标准。排除标准:①继发性高血压;②合并严重心、脑肾疾病;③不能耐受检查者。

1.2 24 h动态血压测定方法 采用ABPM-04无创便携式ABPM监测仪，昼间06:00～22:00每30min测量1次，夜间22:00～6:00每60min测量1次。受试者日常活动不受限制，有限测量次数≥90%者入选，观察参数包括:24 h平均收缩压(24 h SBP)，24 h平均舒张压(24 h DBP)，日收缩压(dSBP)，夜收缩压(nSBP)，日舒张压(dDBP)，夜舒张压(nDBP)，收缩压的日/夜比值作为评估血压昼夜变异率(BPF)指标。根据夜间血压与白昼血压相比是否下降≥10%或10 mmHg，分为杓型高血压及非杓型高血压。SBP昼夜差值百分比=(昼SBP均值-夜SBP均值)/昼SBP均值×100%。杓型组:SBP昼夜差值百分比≥10%～19%;非杓型组:SBP昼夜差值百分比＜10%。

1.3 MAU检测方法 留取晨起未污染中段尿，标本不加防腐剂，2 h内送检，加样前离心10min。用德国公司生产的全自动特定蛋白分析系统及试剂盒、散射比浊分析法定量检测MAU水平，操作过程严格按照试剂盒说明书进行，参考值范围为0～20mg/L。

1.4 Hcy检测方法 留取清晨空腹静脉血5 mL，Hcy采用循环酶法测定(试剂用Olympus系列)，要求空腹8 h以上，采血后1 h內离心分离，置干净试管中保存。参考值范围0～10 μmol/L。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包，计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，非杓形组nSBP与MAU、Hcy之间的关系行线性回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

杓型组54例，非杓型组56例，两组24 h动态血压测定结果见表1。杓型组与非杓型组MAU水平分别为(12.46±2.69)、(22.09±3.18)mg/L，两组比较，P＜0.01;Hcy水平分别为(15.97±1.58)、(19.35±2.01)μmol/L，两组比较，P ＜0.05。杓型组 nSBP与 MAU、Hcy之间无相关性;非杓型组nSBP与 MAU及 Hcy均存在正相关(r分别 =0.285、0.538，P 均 ＜0.01)。

表1 两组24 h动态血压测定结果(mmHg，±s)

表1 两组24 h动态血压测定结果(mmHg，±s)

注:与杓型组比较，*P＜0.01

组别24 h SBP 24 h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP杓型组 143.8±12.8 93.8±8.9 148.8±14.6 98.6±9.0 131.4±7.5 79.6±8.1非杓型组 144.7±13.4 93.2±9.0 147.6±14.2 96.8±8.9 139.3±12.4*89.8±9.0

3 讨论

1988年Obrien首先报道了血压昼夜节律的分类，多数高血压患者血压节律与正常人相似，仍有这种节律变化，如夜间血压均值与白昼血压均值比较下降10%～20%为昼夜血压正常或杓型(dipper);夜间血压下降0%～10%为血压昼夜节律消失或非杓型(non dipper)，血压昼夜节律紊乱可导致有或加重靶器官损害。持续夜间血压升高和生理性波动消失，使血管系统长时间处于高水平血压负荷，更容易加重动脉粥样硬化，导致动脉僵硬度增加。大量研究结果显示，血压节律异常在高血压病的进展中发挥重要作用［1，5］。

近年来，随着高血压病的临床及病理生理研究的深入，MAU在高血压亚临床靶器官损害的作用日益受到关注，其含量高低可反映血压波动及血压昼夜节律紊乱及发生左心室肥厚、颈动脉内膜增厚的比率和严重程度［1，6］。目前MAU已被认为是微血管、全身血管内皮细胞损伤的重要标志，在高血压肾病的早期进行治疗干预中，用MAU监测肾功能有可能成为诊断血管病变的一种方法［3］。本研究中110例老年高血压患者，经24 h动态血压和MAU检测，发现非杓型组MAU水平明显高于杓型组，非杓型组nSBP与MAU之间存在正相关，非杓型组MAU水平明显高于杓型组，其机制可能为:血压昼夜节律消失、nSBP高导致肾内血管阻力增高，肾血流减少，弥散性微血管病变等，虽早期肾小球滤过率可维持正常，但促使更多的白蛋白丢失，白蛋白穿过基底膜形成 MAU［5，6］;而代表昼夜节律紊乱的指标 nSBP 与动脉弹性功能减退及粥样硬化程度密切相关，非杓型节律夜间血压负荷升高导致收缩压昼夜持续性升高，动脉承受较正常昼夜节律更长时间的高负荷状态，从而使血管变化更加明显，有助于评价靶器官损伤。

Hcy作为一种致炎因子，长时间反复作用于血管壁，通过促进炎性介质的分泌和活化各种炎性细胞，从而促进高血压的发生和发展［7］。本研究发现，非杓型组血浆Hcy水平均高于杓型组，且nSBP与Hcy之间存在正相关，说明血浆Hcy水平与血压的昼夜节律、nSBP有关，其致高血压病的机制可能为:①血管内皮细胞的损伤及功能减退:Hcy进入循环后，引起一系列氧化应激反应，并使细胞内的自由基清除系统(超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶、过氧化氢酶)水平下降［7，8］，导致血管内皮细胞损伤和功能减退，内皮细胞脱落，脂质过氧化形成氧化修饰的低密度脂蛋白［8］;②血管舒缩功能障碍;③细胞凋亡和损伤。Hcy致高血压病的确切机制还有待于进一步研究，但将筛查血浆Hcy水平作为日常体检的一项常规检查，则会对高血压的发病及昼夜节律变化起到预警作用。

综上所述，老年非杓型高血压患者血压昼夜节律变化与 MAU、Hcy关系密切。早期测定 MAU、Hcy含量，同时关注血压昼夜节律及nSBP的变化，可更好地对老年高血压患者进行心血管事件风险预测及心血管损伤相关预后评估，从而延缓病情进展，减少心血管疾病并发症及相关病死率。

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