原发性肝细胞癌伴PVTT患者肝切除术的预后及影响因素

周云鹏，吴力群

(青岛大学医学院，山东青岛266003)

原发性肝细胞癌(HCC)是最常见的恶性肿瘤之一，因其发生最早和最常见的转移是肝内血行播散，癌组织经常可以侵入门静脉而形成门静脉癌栓(PVTT)［1］。本文回顾性分析了60例HCC伴PVTT者肝切除术的预后情况，并对其影响因素进行了分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 1997年1月～2009年12月在我院连续实施的HCC肝切除术患者共681例，除失访47例、术后30 d内死亡10例、合并肝静脉癌栓10例(R0切除9例，非R0切除1例)外余614例患者均进入回顾性分析，男515例(83.9%)、女99例(16.1%)，男女比例 5.2∶1;年龄 14～82岁，平均54.1岁;并PVTT者60例(PVTT组，肿瘤位于左叶29例、位于右叶26例、左右叶均有5例)，无PVTT者554例(无PVTT组)。PVTT诊断标准:术前影像学检查结合术中所见有门静脉及其分支癌栓，其发生部位达门静脉主干(A型)9例(15.0%)、仅侵达门静脉左干或右干(B型)35例(58.3%)、位于肝叶或段门静脉内(C型)16例(26.7%)。

1.2 手术方法、随访及复发后治疗 两组均行根治性肝切除术，其中PVTT组RO者53例、非RO者7例，无PVTT组RO者539例、非RO者15例。术后3个月内每月复查1次肝脏超声和血清甲胎蛋白(AFP)，对于手术切缘＜1cm，伴有卫星灶和血管侵犯者于术后3～4周内施行经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE);以后每3个月复查1次，怀疑复发时行上腹部CT、肺部CT和(或)肝动脉碘油造影确诊。随访日期截止至2011年12月31日或死亡时间，中位随访时间35.8(1.3～168.7)个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。临床、手术和病理单因素分析用χ2检验和t检验。采用Kapian-Meier法和Log-rank检验分析生存情况，采用Cox风险回归模型行预后多因素分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后 614例患者中，无PVTT组术后1、2和5年总生存率(OS)分别为87.7%、76.0%和47.3%，PVTT组分别为50.0%、26.7%和11.6%，组间比较有显著差异(P=0.000);无PVTT组无病生存率(DFS)分别为75.9%、59.2%和36.6%，PVTT组分别为31.9%、17.9%和9.6%，组间比较有显著差异(P=0.000)，见图1。PVTT组A型患者术后1、2和5年生存率分别为11.1%、0和0，B型患者分别为48.6%、22.9%、5.7%，C型患者分别为68.8%、43.8%和13.7%，各型间比较均有显著差异(P均=0.000)，见图2。R0切除和非R0切除者的术后1、2和5年生存率分别为52.8%、30.2%、13.2%及28.6%、0、0(P=0.007)，见图3。

2.2 PVTT患者1年生存率的影响因素 在PVTT组，非R0切除、大肝癌和手术切缘＜0.5cm者的OS显著降低(Log-rank检验，P＜0.05);Cox回归风险模型分析结果表明，非R0切除是影响PVTT组患者生存的独立危险因素，危险比(HR)为2.799、95%CI为1.220～6.424(P＜0.05)。见表1。

图1 两组患者肝切除术后生存曲线

图2 PVTT组三型患者的术后生存曲线

3 讨论

PVTT的形成是进展期肝癌最常见的病理特征之一。日本肝癌研究组的研究证实，HCC患者尸检中PVTT的发生率为62%，而术中PVTT发生率仅为14%［2］。本组病例PVTT的发生率为9.8%，且PVTT是肝癌术后复发和预后较差的主要原因。根据第7版肝癌美国肿瘤联合会(AJCC)分期，单个或多发肿瘤，无论大小，侵及门静脉的主要属支或肝静脉定为T3b期。Inoue等［3］研究显示，患者一旦出现PVTT，特别是门静脉主干及左、右干的癌栓，会在短期内导致门静脉压力增高，引起大量腹水甚至上消化道出血等严重并发症，严重影响患者的预后和生存质量。伴PVTT的HCC患者肝切除术后的预后极差。周俭等［4］研究显示，381例伴 PVTT的HCC患者肝切除术后总的1年生存率为47%。本研究结果显示，PVTT组肝切除术后的OS及DFS均显著低于无PVTT组，且A型患者术后1、2和5年生存率显著低于B型及C型患者。表明癌栓位于门静脉主干的HCC患者其预后最差，应视为肝切除的相对禁忌证;而癌栓侵达门静脉左、右干的HCC患者作为肝切除手术指征时应当慎重，需要结合患者全身情况综合考虑。林新居等［5］研究表明，肿瘤和癌栓一并切除者的术后生存率明显高于从肝断面门静脉取癌栓者，亦高于门静脉切开取栓者(P=0.004)。提示对伴有PVTT，但癌栓未侵及门静脉主干或左、右干的患者应尽可能行解剖性肝切除术，以提高患者术后生存期。

图3 R0切除及非R0切除术后患者的生存曲线

表1 影响PVTT患者1年生存率的临床病理及手术因素

早在1978年AJCC即首次引入残留肿瘤分级(R 分级)概念，1994年Hermanek等［6］详细阐述了R分级的定义及与预后的关系。R0切除是治愈实体恶性肿瘤的标志性手术，指肿瘤切除后切缘肉眼无瘤、显微镜下亦无瘤。原发性HCC的生物学具有特殊性，早期侵犯肝内血管、导致PVTT形成是其独特的生物学特性之一，对其行R0切除的正确认识是必要的。我们以往研究结果证明，手术切缘病理阳性和姑息切除是HCC患者非R0切除的重要因素之一［7］。

笔者体会，对于 HCC(特别是伴有 PVTT的HCC)患者，满足以下条件方应视为R0切除:手术切缘病理阴性、肿瘤完整切除、无肉眼可见肝内血管癌栓、区域淋巴结无转移、无肝外转移、术后血清AFP值降至正常和术后1～2个月行TACE检查阴性［7］。本研究结果显示，PVTT组 R0切除者生存率显著高于非R0切除者，非R0切除是影响伴PVTT的HCC患者生存的独立危险因素。提示对伴PVTT的原发性HCC患者行R0切除可使其获得长期生存，而非R0切除的预后未必优于其他姑息性治疗;对于不可获得R0切除的病例，应采用非手术疗法，减少不必要的创伤。

综上所述，伴PVTT(尤其A型)的HCC患者的预后差，非R0切除是影响其术后生存的独立危险因素。

［1］刘宇斌，简志祥，区金锐，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗方式选择［J］.中华外科杂志，2005，43(7):436-438.

［2］Liver Cancer Study Group of Japan.Primary liver cancer in Japan:clinicopathologic features and results of surgical treatment［J］.Ann Surg，1990，211(3):277-287.

［3］Inoue Y，Hasegawa K，Ishizawa T，et al.Is there any difference in survival according to the portal tumor thrombectomy method in patients with hepatocellular carcinoma［J］.Surgery，2009，145(1):9-19.

［4］周俭，樊嘉，汤钊猷，等.肝细胞癌合并门静脉癌栓术后时间依赖性的预后因素分析［J］.中华医学杂志，2006，(42):3005-3008.

［5］林新居，汤阳阳，彭民浩，等.原发性肝癌合并门静脉癌栓的手术疗效分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(4):382-386.

［6］Hermanek P，Wittekind C.Residual tumor(R)classification and prognosis［J］.Semi Surg Oncol，1994，10(1):12-20.

［7］吴力群，邱法波，张顺，等.原发性肝细胞癌R0切除标准的探讨［J］.中国实用外科杂志，2011，31(11):1027-1030.