肝炎后肝硬化全血细胞减少32例病因分析

戴振声，金月玲，谢 毅

(1复旦大学附属华山医院分院，上海市浦东医院，上海201399;2上海市职业健康技术学院;3复旦大学附属华山医院)

肝炎后肝硬化失代偿期临床症状表现多样，患者可出现低热、乏力、恶心、体质量减轻、白细胞及血小板低下等非特异性临床表现［1］，而消化道出血，铁、叶酸、维生素B12缺乏及脾亢等［2］原因可引起贫血。肝炎后肝硬化全血细胞减少临床常见，病因复杂［3］。2004年6月～2006年6月，我们共收治32例肝炎后肝硬化全血细胞减少患者，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨肝炎后肝硬化全血细胞减少的原因，以提高本病的诊断水平。

1 资料分析

32例肝炎后肝硬化全血细胞减少患者(观察组)，男20例，女12例;年龄33～65岁。均符合陈灏珠主编《实用内科学》中肝炎后肝硬化诊断标准及张之南主编《血液病诊断及疗效标准》。所有病例均行各项常规检查及骨髓细胞学检查，未行脾切除及门静脉脉分流等手术治疗，并且排除肝癌和淋巴瘤。患者均有肝功能异常、脾大和门静脉高压。其中合并黄疸21例、腹水17例、发热15例、低白蛋白血症25例、腹泻7例、出凝血功能异常9例、上消化道出血8例。其中轻度贫血(Hb＞90 g/L)12例、中度贫血(Hb为60～90 g/L)13例、重度贫血(Hb＜60 g/L)7例。中性粒细胞轻度降低(＞1.5×109/L)8例，中度降低［(0.5～1.5)×109/L］18例，重度降低(＜0.5×109/L)6例。血小板轻度降低(＞50×109/L)9例，中度降低［(20～50)×109/L］13例，重度降低(＜20×109/L)10例。外周血网织红细胞升高17例、正常12例、降低3例。骨髓涂片示骨髓增生明显活跃12例、增生活跃16例、增生减低4例。病因分析发现32例患者中继发于脾功能亢进者8例;继发于脾功能亢进合并缺铁性贫血者12例;继发于脾功能亢进合并溶血性贫血者4例;继发于叶酸或者维生素B12缺乏引起巨幼细胞性贫血2例;脾功能亢进合并双相性贫血1例;合并药物相关性全血细胞减少2例;合并肝炎相关性再生障碍性贫血1例;其他原因2例。选择同期与观察组相匹配的22例血细胞一系或两系减少的肝炎后肝硬化患者为对照组，男22例，女10例;年龄30～59岁。患者均有肝功能异常、脾大和门静脉高压。应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，率的比较行四格表配对资料卡方检验，用Kaplan-Meier法进行生存分析，P≤0.05为差异有统计学意义。结果观察组与对照组在24个月内的死亡构成比分别为34.4%、9.4%，两组比较，P＜0.05。Kaplan-Meier法生存分析提示观察组5年生存期明显短于对照组，两组比较，P＜0.05。见图1。

2 讨论

图1 5年生存期分析

我国是乙肝发病率较高的国家［4］，肝炎后肝硬化临床较为常见，患者除有消化道症状外，亦可出现贫血、血小板减少以及白细胞减少［5，6］，甚至全血细胞减少［7］。肝炎后肝硬化患者全血细胞减少临床并不少见，但病因往往不够明晰，临床治疗不及时，影响患者预后和生存。

本研究发现，肝炎后肝硬化引起脾大及脾功能亢进是导致全血细胞减少的常见病因。继发性脾功能亢进一般有较明确病因，如乙型肝炎、血吸虫病、慢性感染、恶性肿瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、慢性溶血性贫血和少见的网状内皮细胞病。在我国，肝炎后肝硬化门静脉高压症脾大继发脾亢为临床最常见病因之一［8］。文献报道肝硬化门静脉高压症所致脾功能亢进性血红蛋白、白细胞、血小板下降发生率可达50%以上［9］，多呈轻、中度(较少发生重度)下降，但本研究亦发现重度贫血、粒细胞缺乏和重度血小板减少(＜20×109/L)病例。肝硬化患者血液系统的异常变化由多种因素导致［10］。本研究提示有较大部分的全血细胞减少是在脾功能亢进的基础上合并有缺铁性贫血(患者饮食不正常、合并消化性溃疡出现、痔疮出血或者食管胃底静脉曲张出血等)、溶血性贫血(可能由肝炎病毒感染或者药物引起)、巨幼细胞性贫血(营养不良或者吸收不量导致叶酸和维生素B12缺乏)、双相性贫血(既有缺铁又有叶酸和维生素B12缺乏)、药物相关性全血细胞减少(可能与干扰素、抗病毒药物或者某些抗生素使用有关)。当然，肝炎后肝硬化患者出现脾功能亢进，不是惟一引起血液系统改变乃至全血细胞减少的原因，需要仔细分析病史、症状、体征和实验室检查，以全面准确地做出诊断，指导临床治疗，改善患者预后。在32例肝炎后肝硬化全血细胞减少患者中，我们发现肝炎相关性再生障碍性贫血1例(3.13%)。病理机制是由于肝炎病毒对骨髓造血的抑制，影响骨髓有核细胞的发育，导致骨髓造血功能异常［11］。

在生存期研究中我们发现，肝炎后肝硬化全血细胞减少患者的预后明显低于一系或两系减少者，尤其表现为早期死亡比例较高，死因与患者出血、严重感染、肝性脑病有关。说明全血细胞减少可能作为一个独立因素影响患者长期生存，需引起足够的警惕和重视。临床治疗中需积极给予纠正出血、抗炎及护肝治疗，并进一步加强其他相关支持治疗。脾切除术是治疗脾功能亢进的有效方法，有资料显示脾切除可改善肝硬化患者的肝功能［8，12，13］，但同时亦会带来相应的副作用，如加剧免疫功能紊乱、血栓形成等，如何把握该类患者脾切除治疗适应证需进一步探讨。

总之，脾功能亢进是肝炎后肝硬化全血细胞减少的常见原因，但常与其他病因同时存在。全血细胞减少可能作为一个独立因素影响肝炎后肝硬化合并全血细胞减少患者的长期生存。因此，针对改善全血细胞减少的治疗有可能改善患者预后。

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